B 3 P 8/13 R

Unverbindlichkeit privater Pflegegutachten; Gleichwertige verwertbarkeit nach § 23 SGB XI • Feststellungen von Gutachten, die ein privates Pflegeversicherungsunternehmen eingeholt hat, sind für Sozialgerichte nicht verbindlich; sie sind gleichwertig nebengerichtlich zu verwerten. • Die spezielleren Regelungen des § 23 SGB XI haben Vorrang vor der Verbindlichkeitsanordnung des § 84 VVG; deshalb ist § 84 VVG auf Gutachten in der privaten Pflegepflichtversicherung nicht anwendbar. • Bei streitiger Häufigkeit regelmäßig anfallender Verrichtungen hat das Berufungsgericht alle zumutbaren Ermittlungen zu treffen; eine Entscheidung zu Lasten der Klägerin wegen fehlender Unterlagen ist erst möglich, wenn Amtsermittlungsbemühungen erschöpft sind. Die 1947 geborene Klägerin ist privat gegen Pflegefall versichert und beantragte ab August 2005 häusliches Pflegegeld. Die Beklagte beauftragte mehrfach die MedicProof mit Gutachten, die zunächst niedrige, später teils höhere Zeitaufwände feststellten; die Beklagte bewilligte teilweise Pflegegeld (Pflegestufe I, später ab Dezember 2011 Stufe II). Das Sozialgericht holte ein gerichtliches Gutachten ein und verurteilte die Beklagte zur Zahlung weiterer Leistungen, das Landessozialgericht wies die Klage größtenteils ab. Streitgegenstand in der Revision war insbesondere, ob die privat veranlassten Gutachten für die Sozialgerichtsbarkeit verbindlich sind und ob der Klägerin Pflegegeld nach Pflegestufe II für verschiedene Zeiträume zusteht. Zudem war umstritten, wie oft die Klägerin wöchentlich ihre Wohnung für Therapie- und Arztbesuche verlassen musste, was für die Einstufung relevant ist. • Verfahrensvoraussetzungen: Die Leistungsklage war zulässig; Ausschlussfristen nach VVG/MB/PPV greifen nicht, weil die Beklagte keine hinreichende schriftliche Ablehnung mit Hinweis auf Rechtsfolgen erklärt hat. • Keine Verbindlichkeit privater Gutachten: § 84 Abs.1 VVG (früher §64) ist auf private Pflegepflichtversicherungsverträge wegen Vorrangs der spezielleren Regelungen des § 23 SGB XI nicht anwendbar; das bisherige Festhalten an entgegenstehender Rechtsprechung wird aufgegeben. • Spezialregelung § 23 SGB XI: Die private Pflegepflichtversicherung hat die inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben des SGB XI zu beachten; deshalb kann nicht wegen angeblicher vertraglicher Vereinbarung eine Verbindlichkeit privater Gutachten angeordnet werden. • Gleichwertige Würdigung: Gutachten der MedicProof sind grundsätzlich gleichwertig neben gerichtlich eingeholten Gutachten zu verwerten; es bestehen keine hinreichenden Anhaltspunkte für systematische Voreingenommenheit gegen Versicherte. • Recht auf effektiven Rechtsschutz: Es wäre nicht zu rechtfertigen, den von privaten Versicherern eingeholten Gutachten einen höheren Beweiswert gegenüber Gutachten der sozialen Pflegeversicherung beizumessen; dies würde den gerichtlichen Überprüfungsumfang unangemessen einschränken. • Ermittlungspflicht des Gerichts: Bei Divergenzen und entscheidungserheblicher Bedeutung der Häufigkeit von Verrichtungen (z. B. Arzt- und Therapiebesuche) muss das Berufungsgericht weitere Ermittlungen anstellen; eine Entscheidung zu Lasten der Klägerin wegen fehlender Unterlagen ist unzulässig, solange Amtsermittlungsmaßnahmen nicht erschöpft sind. • Anwendung auf den konkreten Fall: Auf Basis der vorliegenden Gutachten und des gerichtlichen Gutachtens besteht für die Zeit 1.8.2005–30.5.2011 kein Anspruch auf mehr als bereits anerkanntes Pflegegeld; für den Zeitraum 31.5.2011–30.11.2011 sind die Feststellungen des LSG unzureichend, weil die Häufigkeit der Verlassensverrichtungen nicht ausreichend ermittelt wurde. Die Revision der Klägerin wird in Teilen stattgegeben: Das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts wird aufgehoben und die Sache für den Zeitraum 31.05.2011 bis 30.11.2011 an das Landessozialgericht zurückverwiesen; für den Zeitraum 01.08.2005 bis 30.05.2011 bleibt die Revision zurückgewiesen. Begründend führt das Bundessozialgericht aus, dass Gutachten, die von privaten Pflegeversicherern eingeholt wurden, im sozialgerichtlichen Verfahren nicht verbindlich sind, sondern gleichwertig nach Überzeugungskraft zu würdigen sind, weil § 23 SGB XI den Vorrang vor der Verbindlichkeitsregel des VVG begründet und effektiven Rechtsschutz sicherstellt. Das Berufungsgericht hat insbesondere unzureichend ermittelt, wie häufig die Klägerin wöchentlich ihre Wohnung für Arzt- und Therapieaufenthalte verlassen musste; deshalb kann über die Einstufung in Pflegestufe II für den fraglichen Zeitraum nicht abschließend entschieden werden. Die Entscheidung über die Kosten bleibt dem Landessozialgericht vorbehalten.