B 6 KA 28/14 R

Fortführung arztgruppenspezifischer RLV durch IV/RV-System mit individuellem Anpassungsfaktor • Ein Honorarverteilungsvertrag, der ein arztgruppenspezifisches Durchschnittsvolumen mit einem individuellen Anpassungsfaktor verbindet (IV/RV-System), kann eine zulässige Fortführung der durch § 85 Abs. 4 SGB V aF geforderten Regelleistungsvolumina (RLV) darstellen. • Die Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V aF verlangen arztgruppenspezifische Grenzwerte und im Wesentlichen feste Punktwerte; ein gewisses Schwanken der Punktwerte ist bei gedeckelter Gesamtvergütung zulässig. • Ein Anpassungsfaktor mit abgestuften Werten, der nach dem Günstigkeitsprinzip entweder fallzahl- oder leistungsbezogen angewandt wird, kann Praxisbesonderheiten ausreichend typisierend berücksichtigen; ein isolierter Anspruch auf Änderung dieses Faktors besteht nicht. • Härtefallregelungen sind nur in eng begrenzten Ausnahmefällen anzunehmen; eine weitergehende Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten ist nicht zwingend, wenn die vertragliche Regelung bereits Mechanismen zur Abmilderung vorsieht. Die Klägerin, eine Berufsausübungsgemeinschaft von drei HNO-Ärzten, begehrte höhere Honorare für das Quartal II/2005. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung hatte für dieses Quartal einen Honorarverteilungsvertrag (HVV) vereinbart, der das Leistungsvolumen in ein Individualvolumen (IV) und ein Restvolumen (RV) aufteilte; Grundlage waren arztgruppenspezifische Durchschnittsvolumina (72,5 % des Vorjahreshonorars) und ein individueller Anpassungsfaktor. Die Beklagte setzte für Leistungen im IV feste Punktwerte und vergütete Leistungen im RV abgestuft niedriger; die Klägerin erhielt daher für das Quartal ein bestimmtes Gesamthonorar und beantragte erfolglos die Erhöhung ihres Anpassungsfaktors. Widerspruch und Klage blieben erfolglos; auch das Berufungsgericht wies die Klage ab. Die Klägerin rügte, das HVV enthalte keine festen RLV und biete keine ausreichende Kalkulationssicherheit sowie keine Härtefallregelung. • Rechtliche Einordnung: Maßstab ist § 85 Abs. 4 SGB V aF; Kernanforderungen sind arztgruppenspezifische Grenzwerte und im Wesentlichen feste Punktwerte, für darüber hinausgehende Mengen abgestufte Punktwerte. • Übergangsregelung: Nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses konnten vergleichbare Steuerungsinstrumente fortgeführt werden; solche Fortführungen müssen die Grundzüge des RLV-Systems wahren. • Systematik des HVV: Der HVV knüpft an fachgruppenspezifische Durchschnittswerte an und individualisiert diese durch abgestufte Anpassungsfaktoren; damit bleibt die Bindung an arztgruppenspezifische Werte erhalten und es liegt kein reines Individualbudget vor. • Anpassungsfaktor und Typisierung: Der Anpassungsfaktor war in zwölf Stufen geregelt und nach dem Günstigkeitsprinzip anzuwenden; dadurch werden verschiedenartige Praxisstrukturen typisierend berücksichtigt, ohne das RLV-System aufzuheben. • Kalkulationssicherheit: Die zur Berechnung zugrunde liegenden Durchschnittswerte wurden vor dem Quartal bekanntgegeben; eine exakte Vorherberechnung des Honorars ist nicht erforderlich, ausreichende Bestimmbarkeit des IV besteht. • Feste Punktwerte: Für Leistungen im IV waren feste Punktwerte vorgesehen und eingehalten; ein unterer Mindestpunktwert im RV wurde nicht unterschritten, sodass die Vorgabe fester Punktwerte im Wesentlichen erfüllt ist. • Härtefälle und Praxisbesonderheiten: Die Klägerin hat keinen gesonderten Härtefallantrag gestellt; weitergehende Ausnahmen sind nur in sehr engen, nachgewiesenen Ausnahmefällen zu gewähren, hier liegen keine Anhaltspunkte für eine Existenzgefährdung oder spezifischen Sicherstellungsbedarf vor. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen; die angegriffenen Entscheidungen und Bescheide sind rechtsfehlerfrei. Der HVV stellte eine zulässige Fortführung bzw. Verfeinerung der RLV-Systematik dar und genügte den Anforderungen des § 85 Abs. 4 SGB V aF hinsichtlich arztgruppenspezifischer Grenzwerte und im Wesentlichen fester Punktwerte. Ein Anspruch auf Änderung des angewandten individuellen Anpassungsfaktors bestand nicht, ebenso wenig ein Anspruch auf besondere Härtefallberücksichtigung, weil das Vertragsregelwerk bereits Typisierungs- und Günstigkeitsmechanismen vorsah und die Klägerin kein konkret begründetes Härtefallgesuch gestellt hat. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens, weil sie unterlegen ist.