B 6 KA 36/14 R

Sachlich-rechnerische Richtigstellung und pauschale Umlage wegen Neuberechnung psychotherapeutischer Punktwerte • Sachlich-rechnerische Richtigstellungen nach § 106a Abs.2 Satz1 SGB V sind zulässig, wenn sich bei Zugrundelegung der tatsächlich verfügbaren Gesamtvergütungen und der maßgeblichen Punktwerte ein niedrigeres Honorar ergibt. • Vorbehalte in Honorarabrechnungen können die Vier-Jahres-Ausschlussfrist hemmen, wenn eine konkrete, für die Honorarverteilung erhebliche Rechts- oder Abrechnungsunsicherheit besteht und die KÄV hierauf hinreichend konkret hingewiesen hat. • Eine pauschalierende, prozentuale Verteilung eines verbleibenden Defizits auf alle kontingentrelevanten Facharzt-Honoraranteile kann ausnahmsweise zulässig sein, wenn der individuelle Vorteil einer vollständigen Neuberechnung im Verhältnis zu Aufwand und Verwaltungsbelastung unbedeutend ist. • Die Verteilung der Nachvergütung auf den fachärztlichen Bereich war rechtmäßig, da psychotherapeutische Leistungen dem fachärztlichen Bereich zuzuordnen sind und Stützungsmaßnahmen zwischen Haus- und Fachärzten nicht zulässig sind. Die Klägerin, eine radiologische Gemeinschaftspraxis, rügt die Neuberechnung ihrer Honorare für die Jahre 2000–2003 und die hieraus resultierende Rückforderung von 23.900,37 Euro, die die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) in den Honorarbescheiden für IV/2005 und I/2006 geltend machte. Hintergrund war die BSG-Rechtsprechung und eine anschließende BewA-Vorgabe zur Neuberechnung der Punktwerte psychotherapeutischer Leistungen, die zu einer Gesamtnachvergütung von 12,47 Mio. Euro führte. Nach Verhandlungen mit Krankenkassen verblieb ein von der Ärzteschaft zu tragender Anteil von 5,86 Mio. Euro, den die Beklagte pauschal prozentual auf kontingentrelevante Facharzthonorare umlegte. Die Klägerin macht geltend, die Vier-Jahres-Frist sei für ältere Quartale abgelaufen, die Vorbehalte in den Bescheiden seien unzureichend und die pauschale Berechnung unzulässig; sie begehrt Aufhebung der Bescheide. Die Vorinstanzen wiesen Klage und Berufung ab; das BSG bestätigt dies und begründet detailliert die Zulässigkeit der Richtigstellung, der Hemmung der Frist und der pauschalen Verteilmethode. • Rechtsgrundlage ist § 106a Abs.2 Satz1 SGB V: KÄVen dürfen Honorarforderungen sachlich-rechnerisch prüfen und korrigieren, wenn die Honorarbescheide rechtswidrig sind. • Fehlerhaft waren die ursprünglichen Honorarbescheide, weil bei Zugrundelegung der tatsächlich zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungen und der neu zu bestimmenden Punktwerte für psychotherapeutische Leistungen ein geringeres Honorar zugestanden hätte. • Vertrauensschutz begrenzt die Berichtigungsbefugnis; hier lagen aber hinreichend konkrete Vorbehalte in den Honorarabrechnungen und informative Mitteilungen der KÄV vor, sodass die Ärzte auf mögliche Rückforderungen hingewiesen waren. • Die Vier-Jahres-Ausschlussfrist war gewahrt bzw. gehemmt: Für Quartale I/02–IV/03 begann die Frist regelmäßig später und die Bescheide vom 11.4.2006 und 11.7.2006 waren fristwahrend; für Quartale I/00–IV/01 hemmbare Verhandlungen mit den Krankenkassen über die Beteiligung an der Nachvergütung führten zur Hemmung der Frist bis zum Abschluss der Verhandlungen am 30.01.2006. • Die KÄV durfte die Restsumme pauschal prozentual auf alle kontingentrelevanten Facharzt-Honoraranteile verteilen, weil der verbleibende individuelle Nachteil gering war (etwa 0,4758 %) und eine vollständige Einzelneuberechnung einen unverhältnismäßigen Aufwand verursacht hätte. • Die Verteilung nur auf den fachärztlichen Bereich war rechtlich geboten, weil psychotherapeutische Leistungen fachärztlich zugeordnet sind und Stützungsmaßnahmen zwischen Haus- und Fachärzten ausgeschlossen sind. • Besondere Vergütungsregelungen (z. B. ermächtigte Krankenhausärzte, Abstaffelung bei Radiologen) schlossen die Heranziehung nicht aus; die pauschale Methode war praxisgerecht und näherte sich einer individuellen Belastung ausreichend an. • Kostenentscheidung: Die Klägerin trägt die Kosten der Revision, da die Revision erfolglos war. Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Schleswig-Holstein vom 17.06.2014 wird zurückgewiesen. Die angefochtenen Honorarberichtigungen und die dadurch entstandene Rückforderung sind rechtmäßig, weil die Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs.2 Satz1 SGB V vorliegen, die Vorbehalte in den Honorarabrechnungen die Hemmung der Ausschlussfrist rechtfertigten und die pauschale, prozentuale Verteilung des verbleibenden Defizits auf die kontingentrelevanten Facharzt-Honoraranteile aus Gründen der Verhältnismäßigkeit und mit Blick auf den vergleichsweise geringen individuellen Nachteil zulässig war. Die Entscheidung berücksichtigt Besonderheiten der HVM-Regelungen und die Zuordnung psychotherapeutischer Leistungen zum fachärztlichen Bereich; eine individuellere Neuberechnung wäre in Aufwand und Nutzen nicht gerechtfertigt gewesen. Die Klägerin hat daher den angefochtenen Rückforderungsbetrag zu tragen und trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.