B 1 KR 18/15 R

Vergütungsanspruch für stationäre Radiojodtherapie trotz fehlender medizinischer Indikation zur Aufnahme außer aus Strahlenschutzgründen • Bei einer Radiojodtherapie, die nach strahlenschutzrechtlichen Vorgaben nur stationär zulässig ist, begründet die Notwendigkeit der stationären Unterbringung einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse nach § 109 Abs. 4 S. 3 i.V.m. § 7 Abs. 1 KHEntgG und § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V. • Die Rechtmäßigkeit einer stationären Behandlung bestimmt sich nach den konkreten medizinischen Erfordernissen; wenn die Rechtsordnung eine ambulante Durchführung ausschließt, ist die Behandlung auch insoweit erforderlich. • Ambulant unzulässige Leistungen dürfen von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erstattet werden; insoweit sind strahlenschutzrechtliche Vorgaben maßgeblich. • Ein Anspruch auf Zinsen für nicht gezahlte Vergütung entsteht ab Rechtshängigkeit des Anspruchs. Das klägerische Krankenhaus behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin vom 19. bis 23.12.2011 stationär mit einer Radiojodtherapie wegen mehrknotiger Struma nodosa. Das Krankenhaus berechnete die Fallpauschale DRG K15C in Höhe von 2836,39 Euro. Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung mit der Begründung, die Stationärunterbringung sei nicht medizinisch indiziert, sondern allein strahlenschutzrechtlich erforderlich. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung der Vergütung nebst Zinsen, weil die Radiojodtherapie strahlenschutzrechtlich nur stationär zulässig und damit nach § 39 SGB V erforderlich und wirtschaftlich sei. Die Beklagte rügte die Verletzung von § 39 SGB V und legte Sprungrevision ein. • Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz, der Fallpauschalenvereinbarung 2011 und dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V. • Ein Vergütungsanspruch entsteht kraft Gesetzes mit Inanspruchnahme der vollstationären Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn diese nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist. • Erforderlichkeit ist anhand des Einzelfalls zu beurteilen; genügt, dass die Rechtsordnung die ambulante Durchführung ausschließt. Die GKV darf rechtliche Strukturvorgaben nicht außer Acht lassen. • Die Radiojodtherapie darf nach strahlenschutzrechtlichen Vorgaben (Strahlenschutzverordnung, Richtlinie "Strahlenschutz in der Medizin") nur unter stationären Bedingungen erfolgen; die Richtlinie verlangt u.a. stationäre Aufnahme mindestens 48 Stunden und konkrete Entlassungskriterien (Ortsdosis, Ganzkörperaktivität). • Das Krankenhaus verfügte über die erforderliche Genehmigung zum Umgang mit offenen radioaktiven Stoffen; die Patientin litt an einer mehrknotigen Struma nodosa Grad II-III und benötigte die nur stationär zulässige Therapie. • Die Abrechnung mit der DRG K15C war sachgerecht; zwischen den Parteien bestand hierzu kein Streit. • Der Anspruch auf Verzugszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz besteht ab Rechtshängigkeit des Anspruchs. Die Revision der Krankenkasse wurde zurückgewiesen. Das Bundessozialgericht bestätigt die Verurteilung zur Zahlung von 2836,39 Euro nebst Prozesszinsen, da die stationäre Durchführung der Radiojodtherapie strahlenschutzrechtlich geboten und damit im Sinne des § 39 SGB V erforderlich und wirtschaftlich war. Das Krankenhaus durfte die Leistung erbringen und hat einen rechtmäßigen Vergütungsanspruch nach den einschlägigen Vorschriften des SGB V und des Krankenhausrechts. Zudem steht dem Krankenhaus der Zinsanspruch ab Rechtshängigkeit zu. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.