B 1 KR 41/14 R

Keine DRG-Aufwertung durch bloße Blutstillung und Kreuzung von Blutkonserven • Zur Abrechnung nach dem DRG-System sind Nebendiagnosen nur zu kodieren, wenn sie das Patientenmanagement durch therapeutische, diagnostische oder erhöhten Betreuungsaufwand beeinflusst haben. • Die Kodierung bemisst sich nach den DKR, ICD-10-GM und OPS sowie den vertraglichen FPV-Regelungen; der Grouper entscheidet die DRG-Zuordnung anhand dieser Vorgaben. • Die bloße Blutstillung und das Ausräumen eines Hämatoms sowie die vorsorgliche Bereitstellung und Kreuzung von Blutkonserven begründen für sich allein nicht die Kodierung einer akuten Blutungsanämie (D62). Das klägerische Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse Versicherten stationär wegen PAVK und führte einen komplexen gefäßchirurgischen Eingriff durch. Während des Aufenthalts kam es zu einer postoperativen Nachblutung mit Hämoglobinabfall; Blutung wurde gestillt, Hämatom ausgeräumt, Protamin, Kochsalzlösung und Sauerstoff verabreicht; eine Bluttransfusion fand nicht statt. Die Klinik hatte zwei Blutkonserven bereitgestellt und eine Kreuzprobe durchgeführt. Die Klinik rechnete die Fallpauschale DRG F59A ab, die Krankenkasse zahlte lediglich den niedrigeren Betrag für DRG F54Z und erkannte die Nebendiagnose D62 nicht an. Das Sozialgericht gab der Klinik zunächst Recht und setzte Differenz fest; das Landessozialgericht wies die Klage ab mit der Begründung, D62 sei mangels spezifischer Therapie zur Anämie nicht kodierbar. Das Bundessozialgericht hat die Revision der Klinik zurückgewiesen. • Grundlage der Vergütung sind § 109 Abs.4 S.3 SGB V, KHEntgG, KHG und die auf Bundesebene geschlossenen Fallpauschalenvereinbarungen (FPV) einschließlich DKR, ICD-10-GM und OPS. • Die Zuordnung zu einer DRG erfolgt durch den Grouper auf Basis der vereinbarten Kodier- und Abrechnungsregeln; maßgeblich sind die DKR und die in ihnen enthaltenen Kriterien für Nebendiagnosen (§ 1 Abs.6 FPV 2008). • Nach den DKR ist eine Nebendiagnose nur zu kodieren, wenn sie das Patientenmanagement durch therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen oder erhöhten Betreuungs-/Überwachungsaufwand beeinflusst hat; Kodierung erfolgt "nach Analyse" am Ende des Aufenthalts. • Im konkreten Fall bildete die Kodierung T81.0 bereits den Aufwand für Blutstillung und Hämatomausräumung ab; die vorsorgliche Bereitstellung und Kreuzung von Konserven sowie die unspezifische Gabe von NaCl, Sauerstoff und Protamin stellten keine zusätzliche, für D62 erforderliche spezifische Therapie der akuten Blutungsanämie dar. • Eine Kodierung von D62 würde zur Folge haben, dass bei jeder blutungsbedingten Anämie allein aufgrund der Blutstillung eine Aufwertung möglich wäre, was sich nicht mit den DKR-Vorgaben und dem Systemzweck verträgt; massive Fälle mit spezifischem Ersatzbedarf wären nicht sicher von Routinefällen zu trennen. • Verfahrensrügen der Klägerin greifen nicht durch: Das LSG hat die vorhandene Diagnose D62 nicht verneint, sondern deren Kodierbarkeit wegen fehlender spezifischer therapiebedingter Auswirkungen zu Recht abgelehnt; die Rügen zu Beweiswürdigung und Verfahrensfehlern sind nicht substantiiert dargetan. • Die Zulässigkeit der Leistungsklage im Gleichordnungsverhältnis ist gegeben, doch fehlt ein materieller Vergütungsanspruch über die bereits gezahlten 4208,43 Euro hinaus. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen. Es steht der Klinik neben den bereits gezahlten 4208,43 Euro kein weiterer Vergütungsanspruch in Höhe von 1503,17 Euro zu, weil die Nebendiagnose D62 (akute Blutungsanämie) nach den DKR und FPV nicht kodierbar war: die durchgeführten Maßnahmen beschränkten sich auf Blutstillung und Hämatomausräumung sowie unspezifische Substitution und vorsorgliche Kreuzung, ohne spezifische Therapie der Anämie wie Erythrozytentransfusion oder anderweitige ersatzbedürftige Maßnahmen. Die Kosten des Revisionsverfahrens trägt die Klägerin; der Streitwert wurde auf 1503,17 Euro festgesetzt.