B 6 KA 39/14 R

Abrechnungsausschluss der GOP 40100 EBM-Ä erfasst auch Mischfälle • Die Kassenärztliche Vereinigung durfte die GOP 40100 EBM-Ä sachlich-rechnerisch kürzen, wenn sie neben Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä abgerechnet wurde. • Der Abrechnungsausschluss der GOP 40100 EBM-Ä umfasst auch Mischfälle, in denen sowohl Allgemein- als auch Speziallaborleistungen erbracht wurden. • Die Partner der Bundesmantelverträge konnten formell wirksam die Anmerkung zur GOP 40100 EBM-Ä beschließen; eine Beiladung des Bewertungsausschusses war nicht erforderlich. • Die Regelung verletzt weder Art. 12 Abs. 1 GG noch Art. 3 Abs. 1 GG; sie dient der Steuerung einer Mengenausweitung und ist verhältnismäßig. Die Klägerin betreibt ein medizinisches Versorgungszentrum und rechnete im Quartal III/2009 unter anderem die GOP 40100 EBM-Ä (Kostenpauschale für Versand/Transport von Untersuchungsmaterial) neben Leistungen des allgemeinen Labors (Abschnitt 32.2) ab. Die Kassenärztliche Vereinigung strich diese GOP in zahlreichen Fällen als sachlich-rechnerische Richtigstellung; teils wurden gleichzeitig GOP 40120 nachvergütet. Das Sozialgericht Düsseldorf wies die Klage der Klägerin ab. Streitgegenstand der Revision ist, ob der Abrechnungsausschluss der GOP 40100 neben GOP des Abschnitts 32.2 auch Mischfälle erfasst und ob die Regelung rechtmäßig ist. Die Beklagten und Beigeladenen begründen die Neuregelung mit einer nach der Laborreform eingetretenen Fallzahlausweitung und der Notwendigkeit, einer Ausweitung des Vergütungsvolumens entgegenzusteuern. Die Klägerin rügt fehlerhafte Auslegung, sachliche Willkür und Verstöße gegen Berufsfreiheit und Gleichheitssatz. • Zuständigkeit und Prüfungsbefugnis: Nach § 106a SGB V sind KVen befugt, Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf. richtigzustellen; die Voraussetzungen lagen vor. • Auslegung der GOP: Vorrangig ist der eindeutige Wortlaut des EBM-Ä; Anmerkungen haben dieselbe Verbindlichkeit wie die Leistungslegende. Der Wortlaut der GOP 40100 untersagt die Abrechnung "neben" GOP der Abschnitte 32.2.1–32.2.7, sodass auch Mischfälle erfasst werden. • Formelle Wirksamkeit: Die Partner des Bundesmantelvertrags waren berechtigt, die Anmerkung zu beschließen; Veröffentlichung vor formeller Unterzeichnung war nicht beanstandet. • Teleologische und entstehungsgeschichtliche Erwägungen: Die Neuregelung zielte auf die Dämpfung einer nach der Direktabrechnung entstandenen Mengenausweitung (nach Angaben bis zu 47 %) und auf Verhinderung missbräuchlicher Anreize (Kick-Back-Modelle); diese Zielsetzung ist geeignet und erforderlich, Mischfälle einzubeziehen, weil andernfalls Umgehungsmöglichkeiten bestanden hätten. • Doppelabrechnung: Es ist nicht ersichtlich, dass in den GOP der Abschnitte 32 Kosten für Versand/Transport enthalten sind; die Kostenpauschale ist als eigenständiger Pauschalbetrag angelegt, sodass der Ausschluss nicht primär der Vermeidung einer Doppelabrechnung dient. • Grundrechte und Verhältnismäßigkeit: Der Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 GG ist nicht unverhältnismäßig, weil die Erbringung und Vergütung von Laborleistungen weiterhin möglich bleiben; auch Art. 3 GG wird nicht verletzt, da die Ungleichbehandlung sachlich begründbar und nicht willkürlich ist. • Gerichtliche Zurückhaltung: Die Gerichte dürfen nicht punktuell in das System des EBM-Ä eingreifen; die Selbstverwaltung hat einen weiten Gestaltungsspielraum, den die Entscheidung respektiert. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen; das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf bleibt bestehen. Die Kassenärztliche Vereinigung durfte die sachlich-rechnerische Richtigstellung vornehmen und die GOP 40100 EBM-Ä in Mischfällen streichen, weil die Regelung dem eindeutigen Wortlaut, der sachlichen Zielsetzung zur Begrenzung einer Mengenausweitung und den verfassungsrechtlichen Anforderungen entspricht. Die formelle Beschlussfassung durch die Partner des Bundesmantelvertrags ist wirksam und die fehlende Unterzeichnung zum Zeitpunkt der Veröffentlichung beeinträchtigt die Wirksamkeit nicht. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; die Kürzung ist insoweit verhältnismäßig, zumal kompensierende Effekte (u. a. vermehrte Abrechenbarkeit kleinerer Portopauschalen und Verlagerungen) bestehen und die Honorareinbußen gegenüber dem Gesamtumsatz der Klägerin begrenzt sind.