B 1 KR 25/15 R

Genehmigungsfiktion und Kostenerstattung bei selbstbeschaffter Psychotherapie • Wird ein Leistungsantrag der Krankenkasse nicht binnen der gesetzlich vorgesehenen Frist beschieden und teilt die Kasse keinen hinreichenden Grund mit, gilt die Leistung als genehmigt (Genehmigungsfiktion) und entsteht bei Selbstbeschaffung ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V. • Die Vorschrift des § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V gewährt nur Erstattung für erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind vom Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V grundsätzlich ausgenommen; die Vorschrift richtet sich auf selbstbeschaffte Krankenbehandlung. • Ein hinreichend bestimmter, fiktionsfähiger Antrag ist Voraussetzung der Genehmigungsfiktion; der Inhalt der fingierten Genehmigung ergibt sich aus dem Antrag und den einschlägigen Vorschriften. Der Kläger, bei der beklagten Krankenkasse versichert, beantragte am 16.12.2013 die Bewilligung einer tiefenpsychologisch fundierten Langzeitpsychotherapie (25 Sitzungen). Die Krankenkasse ließ ein Gutachten erstellen und entschied erst nach Ablauf der Dreiwochenfrist, ohne den Kläger über hinreichende Gründe für die Verzögerung zu informieren. Nachdem die Entscheidung abgelehnt worden war, ließ der Kläger 24 Sitzungen selbst durchführen und machte gegenüber der Kasse Erstattungskosten in Höhe von 2.200 Euro geltend. Sozialgericht und Landessozialgericht gaben dem Kläger Recht; die Krankenkasse legte Revision ein mit dem Vorwurf, die Vorschrift des § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V setze voraus, dass die Leistung erforderlich sei, was hier fehle. • Anwendungsbereich: Die seit 26.02.2013 geltende Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V ist auf Anträge ab diesem Zeitpunkt anwendbar; sie erfasst Erstattung für selbstbeschaffte Krankenbehandlung, nicht für unmittelbar auf Geldleistung gerichtete Ansprüche oder grundsätzliche Reha-Abrechnungsfragen (§§ 14,15 SGB IX). • Genehmigungsfiktion: Nach § 13 Abs. 3a S. 1, 5 und 6 SGB V ist die Kasse zur Entscheidung innerhalb von drei Wochen verpflichtet; teilt sie keinen hinreichenden Grund für eine Fristüberschreitung mit, gilt die Leistung als genehmigt. Eine bloße, hinreichend begründete Verzögerungsmitteilung verhindert die Fiktion; nur unbegründetes Schweigen führt zur fingierten Genehmigung. • Fiktionsfähiger Antrag: Der Antrag muss hinreichend bestimmt sein, damit sich der Inhalt der fingierten Genehmigung aus Antrag und Rechtsgrundlagen ergibt. Der Kläger stellte einen solchen bestimmten Antrag auf 25 Sitzungen, der fiktionsfähig war. • Erforderlichkeit und Leistungscharakter: Der Erstattungsanspruch setzt voraus, dass die Leistung subjektiv erforderlich erschien und nicht offensichtlich außerhalb des GKV-Leistungskatalogs lag. Psychotherapie kann Gegenstand ambulanter Krankenbehandlung sein und fiel hier nicht in den Regelungsbereich der medizinischen Reha; eine Rechtsmissbräuchlichkeit lag nicht vor. • Sachverhaltsspezifische Anwendung: Die Kasse entschied nicht innerhalb der Dreiwochenfrist und gab keine hinreichenden Gründe an; daher galt die beantragte Psychotherapie als genehmigt. Der Kläger beschaffte zeitnah 24 Sitzungen, die noch der fingierten Genehmigung entsprachen, wodurch ihm nach den Feststellungen 2.200 Euro Kosten entstanden. • Kostenentscheidung: Die Beklagte wurde zur Erstattung der Kosten verurteilt und hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen (§ 193 SGG). Die Revision der Beklagten wurde zurückgewiesen; die Entscheidung des Landessozialgerichts bleibt bestehen. Die Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V waren erfüllt, weil der Kläger einen hinreichend bestimmten Antrag gestellt hatte, die Krankenkasse nicht fristgerecht entschied und keinen hinreichenden Grund mitteilte, sodass die Leistung als genehmigt galt. Die begehrte Psychotherapie war nicht offensichtlich außerhalb des GKV-Leistungskatalogs und erschien dem Kläger erforderlich; er beschaffte die Leistung zeitnah und verursachte Kosten in Höhe von 2.200 Euro, die die Krankenkasse zu erstatten hat. Die Beklagte trägt zudem die Kosten des Revisionsverfahrens.