B 1 KR 39/15 R

Kein Anspruch des Krankenhauses auf zusätzliche Laborvergütung und Grundpauschale bei nicht mitgeteilter Leistung • Ein Krankenhaus kann Leistungen, die nicht in seiner Mitteilung nach § 115b Abs. 2 SGB V genannt sind, nicht ohne Weiteres als fachgebietsbezogene Leistungen abrechnen. • Die Abgrenzung fachgebietsbezogener Laborleistungen richtet sich nach den aktuellen Weiterbildungsordnungen; reine Labordurchführungen gehören nicht zwingend zum Fachgebiet Frauenheilkunde. • Die Grundpauschale nach EBM kann nur verlangt werden, wenn die spezifischen Voraussetzungen für mindestens einen zusätzlichen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt neben der Konsultationspauschale erfüllt sind. • Bindende Vorgaben eines vorangegangenen Revisionsurteils sind bei der Nachprüfung von Vergütungsansprüchen zu beachten; abweichende Ausnahmen wegen besonderem Aufwand sind im EBM nicht vorgesehen. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus mit Zulassung für ambulante Operationen nach § 115b SGB V. Eine Versicherte ließ dort eine ambulante therapeutische Kürettage durchführen; präoperativ wurden Sonographie, präoperative Laboruntersuchungen und eine präanästhesiologische Untersuchung vorgenommen. Die Klägerin rechnete hierfür 356,58 Euro ab; die beklagte Krankenkasse zahlte nur 287,26 Euro und erkannte die präoperativen Laborleistungen sowie die beantragte gynäkologische Grundpauschale nicht an. Streitpunkt war insbesondere, ob die Laborleistungen und die Grundpauschale (Differenz 69,32 Euro) vom Krankenhaus beansprucht werden können. Vorinstanzen hatten unterschiedlich entschieden; das Bundessozialgericht wies die Revision der Krankenkasse als zulässig aber begründet zurück und stellte die rechtlichen Voraussetzungen endgültig klar. Es wurde geprüft, ob die Mitteilung des Krankenhauses, die Weiterbildungsinhalte und die EBM-Voraussetzungen eine Vergütungspflicht begründen. • Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs sind § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V in Verbindung mit dem Krankenhausentgeltgesetz, § 115b Abs. 2 S. 4 SGB V und § 7 Abs. 1 S. 1 AOP-Vertrag. Danach umfasst der Anspruch nur die vom Krankenhaus erbrachten, dem Katalog des § 115b SGB V zuzuordnenden und sachlich-rechnerisch richtigen Leistungen. • Die Mitteilung des Krankenhausträgers nach § 115b Abs. 2 SGB V bestimmt den Umfang der zulässigen Leistungen; eine ausdehnende Auslegung zugunsten des Krankenhauses ist nicht möglich. Die Klägerin hatte in ihrer Mitteilung nur die therapeutische Kürettage genannt, nicht jedoch präoperative Laborleistungen oder abteilungsbezogene Laborfunktionen. • § 4 Abs. 3 AOP-Vertrag erlaubt nur fachgebietsbezogene diagnostische Leistungen als Annex; der maßgebliche Maßstab dafür sind die jeweils geltenden Weiterbildungsordnungen. Nach der damals geltenden WBO und Richtlinien gehören die angefallenen Laboruntersuchungen nicht zu den fachgebietsbezogenen Leistungen der Frauenheilkunde, weil die Weiterbildung Kenntnisse in Indikationsstellung und Befundbewertung, nicht aber die Durchführung der Laboruntersuchungen vermittelt. • Die Abrechnung der Grundpauschale (EBM 08211) setzt nach 4.1 Abs. 3 EBM zumindest einen zusätzlichen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt neben den Kontakten, die durch die Konsultationspauschale erfasst werden, voraus. Nach den unangegriffenen Feststellungen lagen nur ein präoperativer Kontakt und der Kontakt im Rahmen der Operation vor; der OP-Kontakt erfüllt nicht die Voraussetzung der direkten Interaktion für die Grundpauschale. • Eine Ausnahme wegen besonderem Aufwand kommt nicht in Betracht, weil der EBM keine derartige Öffnung vorsieht; seine Bestimmungen sind eng und wörtlich auszulegen. Ferner greift die Beklagte die Entscheidung nicht mit einem Ausschluss nach § 275 Abs. 1c SGB V an; die Bindungswirkung des früheren Revisionsurteils war zu beachten und bleibt unaufgehoben. • Folglich sind die abgerechneten präoperativen Laborleistungen sowie die zusätzlich geltend gemachte Grundpauschale sachlich und/oder rechnerisch nicht gegeben und daher nicht zu vergüten. Die Revision der Beklagten ist erfolgreich; die Vorinstanzen hatten zu Unrecht der Klägerin einen Anspruch auf Zahlung weiterer 69,32 Euro zugesprochen. Das Bundessozialgericht hebt die Urteile des LSG und des SG auf und weist die Klage ab. Begründend legt das Gericht dar, dass die Mitteilung des Krankenhauses den Leistungsumfang begrenzt und die streitigen Laborleistungen nicht als fachgebietsbezogene Leistungen der Gynäkologie anzusehen sind, weil die Weiterbildungsordnungen die Durchführung solcher Laboruntersuchungen nicht dem Fachgebiet zuordnen. Zudem erfüllt die Klägerin nicht die strengen Voraussetzungen für die Abrechnung der Grundpauschale nach EBM, weil kein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt im hierfür erforderlichen Sinn vorlag. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens; der Streitwert der Revision wird auf 69,32 Euro festgesetzt.