B 3 KR 21/15 R

Kein Erstattungsanspruch für Kontaktlinse bei Erwachsenem; WHO‑Verweisung mit statischem Bezug • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt voraus, dass die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat; dies ist nicht der Fall, wenn die Ablehnung auf zutreffender Anwendung des Leistungsrechts beruht. • § 33 Abs. 2 SGB V verweist statisch auf die WHO‑Klassifikation von 1972, sodass die Beurteilung der Anspruchsberechtigung bei Sehhilfen auf die mit bestmöglicher Korrektur erreichte Sehschärfe abzustellen ist. • Kontaktlinsen sind nach der HilfsM‑RL in vielen Fällen erwachsener Versicherter nicht verordnungsfähig; bei funktioneller Einäugigkeit sind Schutzbrillengläser verordnungsfähig, Kontaktlinsen dagegen ausgeschlossen. • Die abgestufte Begrenzung des Leistungsanspruchs der GKV auf besonders schwere Fälle ist verfassungsgemäß, gleichwohl sollte der Gesetzgeber das Konzept vor dem Hintergrund jüngerer WHO‑Regelungen und sozialrechtlicher Wirkungen überprüfen. Der Kläger, 1941 geboren, ist am rechten Auge nahezu erblindet; das linke Auge weist durch eine Verletzung einen irregulären Hornhautastigmatismus auf. Mit Brille erreicht das linke Auge einen Visus von höchstens 0,3, mit Kontaktlinse Visus 1,0. Die Krankenkasse gewährte 2009 eine therapeutische Kontaktlinse, lehnte dann jedoch die Ersatzbeschaffung ab mit Verweis auf die HilfsM‑RL und § 33 SGB V, weil Kontaktlinsen bei funktioneller Einäugigkeit nicht verordnungsfähig seien und die Anspruchsberechtigung nach WHO‑Kriterien bei bestmöglicher Korrektur zu prüfen sei. Der Kläger kaufte 2010 selbst eine Kontaktlinse und begehrt Erstattung von 140 Euro. Sowohl Sozialgericht als auch Landessozialgericht wiesen die Klage ab; der Kläger rügte Rechtsverletzungen und Verfassungswidrigkeit. Der BSG hielt die Revision für unbegründet und wies sie zurück. • Anwendbare Rechtsgrundlagen sind § 13 Abs. 3 SGB V (Kostenerstattung), § 33 SGB V (Versorgung mit Hilfsmitteln) sowie die Hilfsmittel‑Richtlinie (HilfsM‑RL) des GBA. • Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt voraus, dass die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat; dies war hier nicht der Fall, weil dem Kläger kein Sachleistungsanspruch auf Kontaktlinsen zustand (§ 2 Abs. 2, § 33 Abs. 3 SGB V). • § 33 Abs. 2 SGB V begrenzt den Anspruch Erwachsener auf Sehhilfen auf Versicherte, die nach der WHO‑Klassifikation (zum Zeitpunkt der Verweisung: 1972) auf beiden Augen eine Sehbeeinträchtigung mindestens Stufe 1 haben; die Bestimmung erfolgt nach bestmöglicher Korrektur (§ 12 HilfsM‑RL). • Die HilfsM‑RL konkretisiert die Voraussetzungen: Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe sind bei Erwachsenen nur verordnungsfähig, wenn die korrigierte Sehschärfe auf dem besseren Auge ≤ 0,3 beträgt; die Visusbestimmung hat auf Basis bester Korrektur zu erfolgen (§ 12 Abs.1 HilfsM‑RL). • Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe nach § 15 Abs.3 Nr.3 HilfsM‑RL kommen nur für Anspruchsberechtigte in Betracht; der Kläger ist wegen seines mit Kontaktlinse erreichten Visus von 1,0 nicht anspruchsberechtigt. • Therapeutische Schutzverordnungen bei funktioneller Einäugigkeit (§ 17 Abs.1 Nr.16 HilfsM‑RL) sehen Kunststoff‑Schutzgläser vor; Kontaktlinsen sind für diese Indikation ausdrücklich ausgeschlossen. Anspruch auf Refraktionsausgleich als Nebeneffekt dieser Schutzverordnung besteht nicht, wenn nur Kontaktlinsen das bessere Ergebnis bringen. • Die Verweisung in § 33 Abs.2 SGB V ist als statische Verweisung auf die WHO‑Klassifikation von 1972 auszulegen; eine dynamische Bezugnahme auf spätere WHO‑Änderungen (ab 2010) liegt nicht vor. Eine dynamische Verweisung würde den Regelungszweck unterlaufen und die Ausnahme zum Regelfall machen. • Verfassungsrechtliche Bedenken gegen die Ausgestaltung des Leistungsrechts (Art.3 GG, Existenzminimum) sieht der Senat nicht als durchgreifend an; die Regelung ist in ihrem Rahmen verfassungskonform, wenngleich sozialpolitische und WHO‑Entwicklungen vom Gesetzgeber zu prüfen sind. • Konkreter Einzelfall: Es lagen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die Eigenbeschaffung für den Kläger unzumutbar gewesen wäre; er zahlte die Kosten selbst, sodass auch kein verfassungsrechtlicher Härtefall vorliegt. Die Revision des Klägers wird zurückgewiesen; die Krankenkasse hat die Ersatzversorgung mit einer Kontaktlinse zu Recht abgelehnt, weil der Kläger nach den maßgeblichen Vorschriften (§ 33 SGB V iVm § 12, § 15 und § 17 HilfsM‑RL) nicht zum Kreis der Anspruchsberechtigten gehört. Maßgeblich ist die WHO‑gestützte Bestimmung der Sehbeeinträchtigung bei bestmöglicher Korrektur; der Kläger erreicht mit Kontaktlinse auf dem besseren Auge Visus 1,0 und erfüllt daher nicht die Voraussetzung einer mindestens Stufe‑1‑Sehbehinderung. Kontaktlinsen sind bei funktioneller Einäugigkeit nach § 17 Abs.1 Nr.16 HilfsM‑RL ausdrücklich ausgeschlossen, Schutzbrillengläser wurden angeboten. Die Klage auf Kostenerstattung von 140 Euro ist somit unbegründet; die Kostenentscheidung blieb entsprechend (keine Erstattung der Revisionskosten). Der Senat regt zugleich an, dass der Gesetzgeber die Regelung im Lichte aktueller WHO‑Änderungen und sozialrechtlicher Folgen überprüft.