B 3 KR 26/15 R

Unwirksamkeit eines Schiedsspruchs zur Vergütung häuslicher Krankenpflege bei fehlender Tatsachengrundlage • Die Ersetzungsklage gegen einen Schiedsspruch nach §132a Abs.2 SGB V ist nur zulässig, wenn das Gericht den Vertragsinhalt auf der vorhandenen Tatsachengrundlage verbindlich festsetzen kann; fehlt diese Grundlage, ist die Ersetzungsklage unbegründet. • Ist ein Schiedsspruch zwar unbillig, die gerichtliche Ersetzung aber nicht möglich, ist stattdessen die Feststellungsklage nach §55 Abs.1 Nr.1 SGG zulässig, um die Unwirksamkeit des Schiedsspruchs feststellen zu lassen. • Bei Vergütungsverhandlungen nach §132a Abs.2 SGB V ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§71 SGB V) zu beachten; die jährliche Veränderungsrate (§71 Abs.3 SGB V) bildet einen nachvollziehbaren Beurteilungsmaßstab, eine Überschreitung ist nur bei nachgewiesener Notwendigkeit zur Sicherstellung der Versorgung möglich. • Bei Kollektivverträgen ist für eine über die Grundlohnsummensteigerung hinausgehende Vergütung eine repräsentative, plausibel belegte Datenbasis über Betriebs- und Kostenstrukturen der betroffenen Anbieter erforderlich; die Darlegungs- und Substantiierungslast liegt bei den Leistungserbringern. • Die Vorschriften des Wettbewerbsrechts (§§19 ff. GWB) sind auf nach §132a SGB V abgeschlossene Versorgungs- oder Kollektivverträge wegen §69 Abs.2 Satz2 SGB V in der Regel nicht anwendbar. Verbände privat-gewerblicher Pflegedienste (Kläger) stritten mit Krankenkassen und deren Verbänden (Beklagte) über die für 2010 festzusetzende Vergütung der häuslichen Krankenpflege nach §132a Abs.2 SGB V. Nach Rahmenvertrag LAG 2006 und bereits vereinbarten Erhöhungen für 2006–2009 blieben die Parteien für 2010 in den Verhandlungen ohne Einigung; die Kläger forderten ein an das LIGA-Niveau angelegtes höheres Vergütungsniveau, die Beklagten boten nur die Veränderungsrate nach §71 Abs.3 SGB V (1,54 %) an. Die von den Klägern bestimmte Schiedsperson setzte per Schiedsspruch die Erhöhung auf 1,54 % fest; die Kläger rügten Unbilligkeit, Verletzung von Verfahrensrechten und Verstoß gegen Gleichbehandlungs- und Wettbewerbsrecht. SG und LSG wiesen die Klage ab; das BSG hob die Vorinstanzen auf und stellte fest, dass der Schiedsspruch unwirksam ist, ließ die Ersetzungsklage jedoch unbegründet. • Verfahrensrechtlich ist die Ersetzungsklage gemäß §69 Abs.1 SGB V i.V.m. §§317,319 BGB die richtige Klageart gegen Schiedssprüche von Schiedspersonen, sie setzt aber voraus, dass das Gericht den Vertragsinhalt auf der vorhandenen Tatsachengrundlage verbindlich bestimmen kann. • Das Gericht darf einen Schiedsspruch nur bei Unbilligkeit aufheben; die Kontrolle bezieht sich auf Verfahrensfairness, Beachtung zwingender Rechtsvorschriften und darauf, ob ein vertretbarer, nachvollziehbarer Beurteilungsmaßstab angewandt wurde. • Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§71 SGB V) gilt auch für Vergütungsvereinbarungen im Bereich der häuslichen Krankenpflege; die jährliche Veränderungsrate nach §71 Abs.3 SGB V stellt einen geeigneten Referenzmaßstab dar, eine Überschreitung ist nur bei nachgewiesener Notwendigkeit zur Sicherstellung der Versorgung zulässig. • Für Kollektivverträge ist nicht auf Einzeldienste abzustellen; vielmehr ist eine repräsentative Auswahl der dem Verband angehörenden Dienste zu bilden und eine plausibel belegte durchschnittliche Betriebs- und Kostenstruktur darzulegen, wenn eine Vergütung über die Grundlohnsummensteigerung hinaus gefordert wird. • Die Darlegungs- und Substantiierungslast für das Vorliegen des Ausnahmefalls des §71 Abs.1 Halbsatz2 SGB V liegt bei den Leistungserbringern; bloße Verweise auf allgemeine Statistiken oder ältere Studien genügen nicht. • Die Schiedsperson ist nicht zur umfassenden Amtsermittlung verpflichtet; sie muss jedoch die Parteien auf wesentliche Informationsdefizite hinweisen und aufzeigen, welche Unterlagen erforderlich sind; fehlende Aufklärung kann zur Unwirksamkeit des Schiedsspruchs führen. • Wettbewerbsrechtliche Vorschriften (§§19 ff. GWB) finden auf zwingende Versorgungsverträge nach §132a SGB V wegen §69 Abs.2 Satz2 SGB V grundsätzlich keine Anwendung; Gleichbehandlungs- und Berufsfreiheitsrügen (Art.3, Art.12 GG) sind im Rahmen der dargestellten Anforderungen zu prüfen, ersetzen aber nicht die erforderlichen wirtschaftlichen Nachweise. Das BSG hat die Vorinstanzen aufgehoben und festgestellt, dass der Schiedsspruch vom 16.4.2011 zur Festsetzung der Vergütung für 2010 unwirksam ist. Die Ersetzungsklage war zwar zulässig, blieb jedoch unbegründet, weil das Gericht mangels ausreichender Tatsachengrundlage die streitige Vergütung nicht selbst verbindlich festsetzen konnte. Die Kläger haben daher Erfolg insoweit, dass der Schiedsspruch aufgehoben ist; sie müssen mit den Beklagten neu verhandeln und dabei die vom Senat konkretisierten Maßstäbe beachten und bei Bedarf eine Schiedsperson erneut beteiligen. Für eine über die Grundlohnsummensteigerung hinausgehende Vergütung müssen die Leistungserbringer repräsentative, plausibel aufbereitete Nachweise zur Betriebs- und Kostenstruktur einschließlich Personalkosten vorlegen; ohne solche substantiierten Belege ist eine höhere Vergütung nicht durchsetzbar. Die Kostenentscheidung und Streitwertfestsetzung folgen dem Tenor.