B 6 KA 4/16 R

Quotierung von außerhalb der RLV vergüteten Leistungen durch Honorartöpfe zulässig • Beschlüsse des Bewertungsausschusses (BewA), die regionale Vertragspartner zur Quotierung bzw. Kontingentierung von außerhalb der RLV vergüteten Leistungen ermächtigen, sind verfassungsgemäß und rechtmäßig umzusetzen. • Bei gedeckter Gesamtvergütung dürfen Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumina (RLV) durch Bildung von Honorartöpfen und Quotierung gesteuert werden, um eine angemessene Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen zu gewährleisten (§ 87b SGB V aF). • Die konkrete Ausgestaltung von Kontingenten und Quotierungen liegt im Gestaltungsspielraum der Vertragspartner; eine detailliertere Differenzierung in Fachgruppen oder Leistungsarten ist nicht stets zwingend. • Eine Quotierung ist auch dann zulässig, wenn keine konkrete Mengenausweitung einzelner freier Leistungen kausal nachgewiesen ist; Maßstab bleibt die Honorarverteilungsgerechtigkeit und die Sicherstellung einer angemessenen Vergütung. Die Klägerin, ein MVZ in GmbH-Form mit mehreren Laborärzten, klagte gegen von der Kassenärztlichen Vereinigung erlassene Honorarbescheide für die Quartale III/2009 bis I/2010. Die KÄV hatte im November 2009 in Nachtragsvereinbarungen und im HVV 2010 Kontingente und Quotierungen für Vorwegleistungen (u. a. Kapitel 32 EBM-Ä, Laborkonsiliar- und Laborgrundpauschale) festgelegt und die Auszahlung auf Referenzvolumina der Quartale 2008 begrenzt (100 % bzw. 90 %). Die Klägerin rügte, die Regelungen führten zu unzulässigen Honorarsubventionierungen und fehlerhaften Verschiebungen zwischen haus- und fachärztlichem Bereich infolge der Laborreform; sie begehrte Neubescheidung der betroffenen Honorarbescheide. Vorinstanzen wiesen Klagen und Berufung ab, das BSG verwarf die Revision. • Rechtsgrundlage und Ermächtigung: Der BewA war nach § 87b Abs. 4, Abs. 2 S.7 SGB V aF befugt, Vorgaben zur Vergütung außerhalb der RLV zu machen und regionale Vertragspartner zu ermächtigen, Steuerungsmaßnahmen für den Fall einer Überschreitung des Vergütungsvolumens zu treffen. • Systematische Gründe: Bei gedeckter Gesamtvergütung steht die Vergütung freier Leistungen in Wechselwirkung mit den RLV; daher sind Mengenbegrenzungen/Kontingente rechtlich erforderlich, um eine insgesamt angemessene Vergütung sicherzustellen. • Umsetzung in HVV: Die Nachtragsvereinbarungen und der HVV 2010 setzten die BewA-Beschlüsse rechtmäßig um; Bezugnahmen auf Referenzquartale 2008 und die Festsetzung von 100 % bzw. 90 % als verfügbare Honorarvolumina fielen in den Gestaltungsspielraum der Vertragspartner. • Gestaltungsspielraum der Vertragspartner: Die Partner der Honorarverteilung verfügen über einen weiten Ermessensspielraum hinsichtlich Ausgestaltung, Differenzierungsgrad und Umfang der Kontingentierung; gesetzliche Grenzen bilden nur Grundsätze der Honorarverteilungs- gerechtigkeit und der leistungsproportionalen Verteilung. • Keine Erfordernis konkreter Mengenprognose: Die BewA-Beschlüsse verlangen nicht, dass eine Mengenausweitung jeder einzelnen freien Leistung nachgewiesen werden muss; Kontingentierung kann auch präventiv und zur Wahrung der Gesamtvergütungs- gerechtigkeit erfolgen. • Umgang mit Laborreform: Die möglichen Verlagerungseffekte durch die Laborreform (Direktabrechnung) waren für die Quartale III/2009 und IV/2009 nicht zwingend vollständig auszugleichen; ab Quartal I/2010 wurden relevante Allgemeinlaborleistungen vom Kontingent ausgenommen, sodass Anpassungen vorgenommen wurden. • Zusammenfassung der Leistungsbereiche: Die Zusammenfassung unterschiedlicher freier Leistungen und Arztgruppen in Honorartöpfen ist zulässig; Homogenität der Leistungen ist nicht Voraussetzung, solange die Maßnahme der Sicherung der angemessenen Gesamtvergütung dient. • Angemessenheit und Versorgungssicherheit: Die getroffenen Quotierungen unterschritten nicht die vom Senat als unbedenklich angesehene Interventionsgrenze; eine Gefährdung der labormedizinischen Versorgung oder der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist nicht ersichtlich. • Kostenentscheidung: Die Klägerin hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen (§ 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO). Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen; die Honorarbescheide für die Quartale III/2009 bis I/2010 sind nicht zu beanstanden. Das BSG bestätigt, dass die Beschlüsse des BewA und deren Umsetzung in den HVV rechtmäßig waren und die regionalen Vertragspartner im Rahmen ihres Gestaltungsspielraums die Bildung von Honorartöpfen und Quotierungen zur Steuerung außerhalb der RLV vergüteter Leistungen vornehmen durften. Eine konkrete Nachweispflicht für eine Mengenausweitung einzelner Vorwegleistungen bestand nicht; vielmehr diente die Maßnahme der Wahrung einer insgesamt angemessenen Vergütung und der Verteilungsgerechtigkeit. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.