B 3 KR 24/15 R

Abrechenbarkeit der manuellen Therapie: Beschränkung auf Physiotherapeuten mit Weiterbildung zulässig • Rahmenverträge nach §125 SGB V und die Heilmittel-Richtlinie des GBA können die Abrechenbarkeit bestimmter Heilmittel auf bestimmte Berufsgruppen und weitergehende Qualifikationsanforderungen beschränken. • Die Beschränkung der Abrechenbarkeit der manuellen Therapie auf ausgebildete Physiotherapeuten mit spezieller Weiterbildung ist verfassungsgemäß und verletzt Art.12 GG nicht. • Ein Masseur/medizinischer Bademeister ohne die im Rahmenvertrag vorausgesetzte Eingangsvoraussetzung kann Leistungen der manuellen Therapie nicht zu Lasten der GKV abrechnen, auch wenn er eine Zusatzweiterbildung abgeschlossen hat. Die Klägerin, zugelassene Masseurin und medizinische Bademeisterin, beantragte bei der AOK die Erlaubnis, Leistungen der manuellen Therapie, erbracht und abgerechnet durch ihren in der Praxis beschäftigten Ehemann, abrechnen zu dürfen. Der Ehemann hatte eine Weiterbildung in manueller Therapie (340 Unterrichtseinheiten) absolviert, verfügte jedoch nicht über eine abgeschlossene Ausbildung als Physiotherapeut. Die AOK lehnte die Erteilung der Abrechnungsgenehmigung mit Verweis auf den Rahmenvertrag und die Rahmenempfehlungen ab, wonach manuelle Therapie nur von Physiotherapeuten mit spezieller Weiterbildung in bestimmtem Mindestumfang abgerechnet werden dürfe. Das Sozialgericht gab der Klage statt; das Landessozialgericht bestätigte insoweit die Rechtswirkung des Rahmenvertrags, wies die Klage aber ab, weil der Ehemann die Eingangsvoraussetzungen nicht erfülle. Die Klägerin rügte Verletzung von Art.12 GG und suchte die Revision zum Bundessozialgericht. • Zulässigkeit: Die Leistungsklage war zulässig; die Klägerin ist als zugelassene Leistungserbringerin aktivlegitimiert, die AOK als Landesverband passivlegitimiert (§125, §124 SGB V). • Rechtsgrundlage: Rahmenverträge nach §125 Abs.2 SGB V in Verbindung mit den Gemeinsamen Rahmenempfehlungen und den Heilmittel-Richtlinien des GBA sind Grundlage der Abrechnungsregelungen; diese setzen zulässig Qualifikationsanforderungen und Qualitätsmaßnahmen fest (§125 Abs.1 und 2 SGB V, Heilmittel-RL). • Inhalt der Regelung: Der einschlägige Rahmenvertrag schreibt vor, dass Leistungen der manuellen Therapie nur "von Physiotherapeuten" mit abgeschlossener spezieller Weiterbildung (Mindestumfang) abrechenbar sind; Bestandsschutz gilt nur für vor dem Stichtag berechtigte Masseure/Bademeister. • Vorliegen der Voraussetzungen: Der Ehemann erfüllt die im Rahmenvertrag ausdrücklich geforderte Eingangsvoraussetzung (abgeschlossene Physiotherapeutenausbildung) nicht; die alleinige Absolvierung einer Weiterbildung in manueller Therapie genügt nicht. • Verhältnismäßigkeit und Grundrechte: Die Beschränkung stellt eine Berufsausübungsregelung dar und ist mit Art.12 GG vereinbar. Sie dient der Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit, greift nicht in den Kernbereich der Berufswahl ein und ist durch die unterschiedliche Ausbildung und gesetzgeberische Fixierung der Berufsprofile gerechtfertigt. • Gleichheitssatz: Die Ungleichbehandlung von Physiotherapeuten und Masseuren/medizinischen Bademeistern ist sachlich gerechtfertigt wegen unterschiedlicher Ausbildungsinhalte, -dauer und gesetzlicher Abgrenzung (MPhG). • Keine Wettbewerbs- oder sonstigen Rechtsverstöße: Rahmenverträge sind aufgrund gesetzlicher Verpflichtung nicht dem GWB unterworfen und verstoßen nicht gegen höherrangiges Recht. • Folge: Die Klägerin ist materiell nicht berechtigt, Leistungen der manuellen Therapie, erbracht durch ihren Ehemann, zu Lasten der Beklagten abzurechnen. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen; das LSG hat zutreffend festgestellt, dass die Klägerin nicht berechtigt ist, Leistungen der manuellen Therapie, erbracht durch ihren Ehemann als Masseur/medizinischen Bademeister ohne die ausdrücklich im Rahmenvertrag verlangte Eingangsvoraussetzung (abgeschlossene Physiotherapeutenausbildung) abzurechnen. Die rahmenvertragliche Beschränkung auf ausgebildete Physiotherapeuten mit spezieller Weiterbildung beruht auf gesetzlichen Ermächti gungen (§125 SGB V, Heilmittel-RL), dient der Qualitätssicherung und ist mit dem Grundrecht der Berufsfreiheit vereinbar. Eine individuelle Berufserfahrung oder eine abgeschlossene Zusatzweiterbildung des Ehemannes rechtfertigt nicht die Abweichung von den formalen, abstrakt-generellen Zugangsvoraussetzungen des Rahmenvertrags. Die Klägerin hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen; der Streitwert wurde auf 5.000 Euro festgesetzt.