B 3 KR 17/16 R

Keine Erstattungskosten für Kopforthese ohne GBA-Bewertung • Eine Kopforthese zur Behandlung von Schädelasymmetrie beim Säugling ist grundsätzlich ein Hilfsmittel im Sinn des § 33 SGB V, gehört aber nicht ohne positive Bewertung des GBA zum Leistungskatalog der GKV. • Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S.1 SGB V setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung einem Leistungsumfang der GKV zuzuordnen ist oder ein Ausnahmefall (z. B. Unaufschiebbarkeit, Systemversagen) vorliegt; das ist hier nicht der Fall. • Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, deren Wirkprinzip oder Anwendungsgebiet sich wesentlich von anerkannten Verfahren unterscheidet, bedürfen einer positiven Empfehlung des GBA nach § 135 Abs.1 SGB V; Kopforthesenbehandlung war zum relevanten Zeitpunkt eine solche neue Methode. Die Klägerin, seit Geburt gesetzlich krankenversichert, wies eine schwere Schädelasymmetrie (Plagiocephalus) mit 23 mm Diagonaldifferenz und Gesichtsskoliose auf. Nach erfolglosen physiotherapeutischen Maßnahmen verordneten die Eltern eine individuell gefertigte Kopforthese; die Rechnung über 1.819 Euro bezahlten sie vor Bescheiderteilung der Krankenkasse. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, die Helmtherapie sei eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB), die erst nach positiver Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) erstattungsfähig sei. Vorinstanzen wiesen Klage und Berufung ab. Die Klägerin rügte u.a. Verletzung materiellen Rechts, behauptete Unaufschiebbarkeit und Erfolg der Therapie sowie Einhaltung der Selbstbeschaffungsvoraussetzungen. Das BSG prüfte, ob ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs.3, § 33 SGB V oder sonstigen Ausnahmetatbeständen besteht. • Rechtsgrundsätze: Leistungsgewährung primär als Sach- und Dienstleistungen (§ 2 SGB V); Kostenerstattung nach § 13 SGB V nur in eng begrenzten Fällen; Bewertung neuer Methoden durch GBA nach § 135 Abs.1 SGB V. • § 13 Abs.3 S.2 und § 15 SGB IX: Kein Anspruch, weil Kopforthese keine medizinische Rehabilitation i.S.v. SGB IX ist und erforderliche Fristsetzung für Selbstbeschaffung fehlt. • § 13 Abs.3a SGB V (Patientenrechtegesetz): Anwendung unergiebig, weil die Kassenfrist eingehalten wurde; die Regelung greift nur bei Fristüberschreitung. • § 13 Abs.3 S.1 Alt.1 und Alt.2 SGB V: Anspruch entfällt, weil die Kopforthese zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung nicht zum GKV-Leistungskatalog gehörte; somit konnte sie weder unaufschiebbare noch zu Unrecht verweigerte GKV-Leistung darstellen. • Neue Methode und GBA-Bewertung: Die Helmtherapie stellt ein eigenständiges Behandlungskonzept dar, dessen Wirkprinzip und Anwendungsgebiet sich deutlich von anerkannten Leistungen unterscheiden; daher bedarf es einer positiven Empfehlung des GBA vor Leistungspflicht der Krankenkasse (§ 135 Abs.1 SGB V). • Systemversagen/ Ausnahmen: Weder lag eine lebensbedrohliche Erkrankung, noch ein Seltenheitsfall oder ein Systemversagen vor, das eine Ausnahme vom GBA‑Prüfvorbehalt rechtfertigen würde. Medizinischer Kenntnisstand und fehlende evidenzbasierte Leitlinien sprachen gegen eine solche Ausnahme. • Beschaffungsweg/Kausalität: Die Eltern beauftragten und bezahlten die Orthese vor der Bescheiddung; selbst wenn der Beschaffungsweg formal nicht eingehalten wäre, ist dies hier entbehrlich, weil die Leistung bereits außerhalb des GKV‑Leistungskatalogs lag und deshalb grundsätzlich nicht erstattungsfähig. • Verfassungsmäßigkeit und Bindungswirkung: Die Bindungswirkung der GBA‑Richtlinien und dessen Bewertungsbefugnis sind verfassungsgemäß; die verfahrensrechtlichen Kriterien sichern Beteiligung und fachliche Prüfung. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten von 1.819 Euro, weil die Kopforthese zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung nicht Teil des GKV‑Leistungskatalogs war und die Helmtherapie als neue Untersuchungs‑ und Behandlungsmethode einer positiven Bewertung durch den GBA bedarf. Keine der gesetzlichen Ausnahmeregelungen (Unaufschiebbarkeit, lebensbedrohliche Erkrankung, Seltenheitsfall oder Systemversagen) liegt vor. Die Krankenkasse hat rechtmäßig abgelehnt, und die Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.