B 3 KR 31/15 R

Schiedsregelung bei offener Vergütung der ITEK: Schiedsgutachtenvorrang vor gerichtlicher Preisfestsetzung • Eine Schiedsordnung nach §132a SGB V aF ist kein Schiedsabrede i.S. von §1029 ZPO, sondern ein Verfahren der Schiedsgutachtenart; ein vor der Herbeiführung des Schiedsspruchs erhobener Anspruch auf Festsetzung eines Vergütungsbetrags ist daher nicht durch Urteil statt Schiedsspruch zu entscheiden. • Bei fehlender vertraglicher Vergütungsfestlegung für eine neue Leistung (hier ITEK) besteht eine planwidrige Vertragslücke, deren Schließung gesetzlich dem Schiedsperson-Modell (§132a SGB V aF) zugewiesen ist; ergänzende oder dynamische Vertragsauslegung ist insoweit ausgeschlossen. • Einzelne Leistungserbringer, die einem kollektiven Rahmenvertrag beigetreten sind, sind berechtigt, selbst ein Schiedsverfahren zur Festlegung der Vergütung herbeizuführen, wenn Verbandsebene keine Einigung erzielt hat. • Bis ein Schiedsspruch nachgeholt wurde, ist eine allgemeine Leistungsklage über die Höhe der Vergütung "zur Zeit unbegründet"; zivil- und sozialprozessuale Regelungen zur Schiedsgutachtenpraxis sind entsprechend anzuwenden. Die Klägerin, ein ambulanter Pflegedienst (gGmbH), forderte von der beklagten Krankenkasse für 2008/2009 Differenzen aus der Vergütung der intermittierenden transurethralen Einmalkatheterisierung (ITEK). Bundeseinheitliche Richtlinien machten die ITEK verordnungsfähig; die auf Landesebene geltende Preisvereinbarung (PV) regelt Vergütungsgruppen, enthielt aber für die neu aufgenommene ITEK keine abschließende Zuordnung zu einer Leistungsgruppe. Verbände der Leistungserbringer und die Kasse scheiterten an Verhandlungen; in einer ergänzenden Schiedsordnung war ein Schiedsverfahren vorgesehen. Die Beklagte zahlte lediglich den niedrigeren Gruppenpreis und kürzte Rechnungen, die Klägerin klagte auf Zahlung der Differenz von 1.125,74 Euro. Vorinstanzen wiesen ab mit der Begründung, zunächst sei das Schiedsverfahren durchzuführen. Die Klägerin rügte Verletzung formellen und materiellen Rechts und berief sich u.a. auf ergänzende Vertragsauslegung und verschiedene zivilrechtliche Anspruchsgrundlagen. • Zulässigkeit: Die Klage ist formell zulässig; es handelt sich um einen vertraglichen Vergütungsanspruch, nicht um einen Verwaltungsakt. Ein allgemeines Rechtsschutzinteresse liegt vor, aber die Klage ist materiell zur Zeit unbegründet, solange kein Schiedsspruch die Vergütung festlegt. • Keine Schiedsabrede i.S. §1029 ZPO: Die SchiedsO nach §132a SGB V aF ist als Schiedsgutachtenvereinbarung ausgestaltet; sie zielt auf eine rechtsgestaltende Bestimmung durch eine unabhängige Schiedsperson (§317, §319 BGB) und verdrängt die Einrede der Schiedsgerichtsbarkeit nach §1032 ZPO nicht im Sinne einer vollständigen Zuständigkeitsverlagerung. • Vertragslücke und Zuständigkeit: Die PV und Protokollnotizen zeigen offenen Dissens über die Zuordnung der ITEK zu einer Leistungsgruppe (planwidrige Vertragslücke). Der Gesetzgeber hat die Lösung solcher Preise dem Schiedspersonenmodell zugewiesen; eine ergänzende oder dynamische Auslegung der PV zur Festlegung des Preises wäre unzulässig. • Einzelleistungserbringerberechtigung: Das gesetzliche Einzelvertragsmodell des §132a SGB V aF erlaubt dem einzelnen Pflegedienst, der dem Rahmenvertrag beigetreten ist, selbst die Einleitung des Schiedsverfahrens, wenn Verbandsebene keine Einigung erzielt hat; die rahmenvertragliche Bindung schließt diese Befugnis nicht aus. • Rechtsschutzwirkung: Bis zur Herbeiführung eines Schiedsspruchs kann das gerichtliche Verfahren keine inhaltliche Festsetzung der Vergütung ermöglichen; die Klage ist insoweit als "zur Zeit unbegründet" abzuweisen. Ein nachträgliches Schiedsverfahren und ggf. anschließende gerichtliche Kontrolle der Unbilligkeit des Schiedsspruchs bleiben offen. • Andere Anspruchsgrundlagen ausgeschlossen: Bereicherungs- oder Schadensersatzansprüche kommen nicht in Betracht, weil die Klägerin das Schiedsverfahren selbst hätte einleiten können und die gesetzliche Konfliktregelung nicht umgangen werden darf. • Verfassungs- und effektiver Rechtsschutz: Die Regelung steht nicht im Widerspruch zu Art.19 Abs.4 GG; der Rechtsweg ist gewahrt, er ist lediglich an das Erfordernis eines zuvor durchgeführten Schiedsverfahrens geknüpft. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen. Die Klage war materiell zur Zeit unbegründet, weil für die Vergütung der ITEK eine vertragliche Festlegung fehlte und nach dem gesetzlichen Konfliktlösungsmodell (§132a SGB V aF) die Festsetzung der Vergütung der Schiedsperson vorbehalten ist; die Klägerin als beitretender Einzelleistungserbringer hätte selbst ein Schiedsverfahren einleiten können. Eine ergänzende oder dynamische Auslegung der Preisvereinbarung zur richterlichen Festlegung des höheren Preises ist ausgeschlossen; auch bereicherungs- und schadensersatzrechtliche Ansprüche greifen nicht durch. Die Klägerin hat daher auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen; der Streitwert wurde auf 1.125,74 Euro festgesetzt. Ein Schiedsspruch kann nachgeholt und anschließend gerichtlich auf seine Unbilligkeit überprüft werden.