B 1 KR 1/17 R

Erstattung selbstbeschaffter Liposuktionen bei fingierter Genehmigung nach §13 Abs.3a SGB V • Eine fingierte Genehmigung nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V tritt ein, wenn die Krankenkasse über einen hinreichend bestimmten Antrag auf künftig zu erbringende Leistungen nicht innerhalb der Frist entscheidet und keine erkennbaren Gründe für die Fristüberschreitung mitteilt. • Die fingierte Genehmigung begründet einen durchsetzbaren Naturalleistungsanspruch; der Versicherte kann sich die Leistung selbst beschaffen und Erstattung der hierfür entstandenen Kosten verlangen, soweit keine anrechenbaren Eigenanteile zu berücksichtigen sind. • Versicherte dürfen sich bei rechtswidriger Leistungsverweigerung auch außerhalb des Systemes der zugelassenen Leistungserbringer selbst versorgen; zu erstattende Kosten unterliegen der Prüfung auf Fälligkeit und rechtliche Grundlage (z. B. Anwendung der GOÄ bei ärztlichen Leistungen). • Kosten für pauschal abgerechnete ärztliche Leistungen ohne GOÄ-Angaben begründen regelmäßig keine Kosten im Rechtssinne und sind vom Erstattungsanspruch ausgenommen. Die Klägerin, bei der beklagten Krankenkasse versichert, beantragte befundgestützt die Bewilligung medizinisch erforderlicher Liposuktionen. Die Kasse entschied nicht fristgerecht und erließ später einen ablehnenden Bescheid. Die Klägerin ließ die Eingriffe in einer Privatklinik auf eigene Kosten durchführen und zahlte insgesamt 15.271,44 Euro. Sie klagte auf Erstattung; SG und LSG wiesen die Klage ab mit der Begründung, Liposuktionen gehörten nicht zum GKV-Leistungskatalog und einzelne Rechnungen entsprächen nicht der GOÄ. Mit Revision rügte die Klägerin vor allem die fingierte Genehmigung nach § 13 Abs.3a S.7 SGB V und die Zulässigkeit der in Rechnung gestellten Kosten. Das BSG prüfte insbesondere, ob die Genehmigungsfiktion eingetreten ist und welche Kosten erstattungsfähig sind. • Zulässigkeit: Die allgemeine Leistungsklage ist zulässig; die fingierte Genehmigung wirkt wie ein bindender Verwaltungsakt und rechtfertigt die Leistungsklage (vgl. § 54 SGG, § 13 Abs.3a SGB V). • Eintreten der Genehmigungsfiktion: Die Klägerin stellte einen hinreichend bestimmten Antrag auf künftig zu erbringende Liposuktionen nach dem maßgeblichen Zeitpunkt (nach dem 25.2.2013). Die Krankenkasse entschied nicht innerhalb der gesetzlichen Frist und nannte keine Gründe für die Verzögerung; der Antrag betraf Leistungen, die die Klägerin für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des GKV-Leistungskatalogs lagen. Damit galt die Leistung als genehmigt (§ 13 Abs.3a S.6 und S.7 SGB V). • Rechtsnatur der fingierten Genehmigung: Die fingierte Genehmigung begründet einen durchsetzbaren Naturalleistungsanspruch; der Versicherte kann sich die Leistung selbst beschaffen und Ersatz der hierdurch entstandenen Kosten verlangen, soweit kein anrechenbarer Eigenanteil besteht (§ 13 Abs.3a SGB V, § 27 SGB V). • Selbstbeschaffung in Privatklinik: Versicherte sind bei unrechtmäßiger Leistungsverweigerung nicht auf zugelassene Leistungserbringer beschränkt; die Klägerin durfte die Leistung in der Privatklinik beschaffen und hielt die Eingriffe zum Zeitpunkt der Beschaffung für erforderlich. • Kosten und Abzug von Eigenanteilen: Ob und in welcher Höhe ein Eigenanteil (Zuzahlungen für stationäre Behandlung) anzurechnen ist, blieb unaufgeklärt; das LSG muss hierzu Feststellungen treffen (§§ 61, 62 SGB V). • GOÄ-Anwendung und Nicht-Erstattungsfähigkeit bestimmter Kosten: Ärztliche Leistungen unterfallen der GOÄ; eine pauschale Anästhesierechnung ohne Angabe der Gebührennummern und Steigerungssätze begründet keine fällige Vergütung und damit keine Kosten im Rechtssinne, sodass der Pauschalbetrag für Anästhesie nicht erstattungsfähig ist. • Rechtswidrigkeit der Ablehnung: Die nachträgliche Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse verletzt die Klägerin in ihren Rechten aus der fingierten Genehmigung, ohne die fingierte Genehmigung aufzuheben, widerrufen oder wegen Erledigung entfallen zu lassen. Die Revision der Klägerin wurde teilweise erfolgreich. Das BSG hob den Bescheid der Krankenkasse auf und verwies die Sache im Umfang von 13.771,44 Euro zuzüglich Zinsen zur erneuten Entscheidung an das Landessozialgericht zurück, weil noch Feststellungen insbesondere zum gegebenenfalls anzurechnenden Eigenanteil bei stationärer Behandlung fehlen. Die Klägerin hat einen Erstattungsanspruch aus der fingierten Genehmigung nach § 13 Abs.3a SGB V für die selbstbeschafften Liposuktionen in der sich konkret ergebenden Höhe, soweit die Kosten im Rechtssinne entstanden sind. Im Übrigen wurde die Revision zurückgewiesen: Insbesondere sind die 1.500 Euro für die pauschale Anästhesie nicht erstattungsfähig, weil die Rechnung nicht die für eine GOÄ-Fälligkeit erforderlichen Angaben enthält. Die Entscheidung über die Kosten des Verfahrens bleibt dem Landessozialgericht vorbehalten.