B 6 KA 13/17 R

RLV‑Vorläufigkeit, Rückwirkung von Herabsetzungen und Anforderungen an Praxisbesonderheiten • Bei vorläufiger RLV-Zuweisung darf die Kassenärztliche Vereinigung eine spätere endgültige Herabsetzung nicht mit rückwirkender Wirkung vornehmen; die Änderung gilt nur für die Zukunft. • Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte sind nur zu berücksichtigen, wenn die konkreten Voraussetzungen der einschlägigen EBewA‑ und HVV‑Regelungen (z. B. Überschreitung des Gruppenfallwerts um mindestens 30 % bzw. die spezifischen Härtefallkriterien) vorliegen. • Die Vier-Wochen-Frist zur RLV‑Mitteilung (§ 87b Abs.5 SGB V aF) ist Ordnungsfrist; eine rechtzeitige Zuweisung im Sinne des Gesetzes liegt vor, wenn die Mitteilung vor Beginn des Geltungszeitraums erfolgt. • Fehlende Berücksichtigung des Merkmals Geschlecht durch den Bewertungs­ausschuss ist nicht rechtswidrig, wenn das Kriterium tatsächlich keinen signifikanten Einfluss auf das Abrechnungsvolumen hat. • Unterdurchschnittliche, bereits etablierte Praxen haben keinen Anspruch auf strukturelle Kompensation ihrer geringeren Honorare außerhalb der im Gesetz und in den HVV vereinbarten Mechanismen; Wachstumschancen müssen grundsätzlich durch Patientenzuwachs innerhalb eines Fünfjahreszeitraums möglich sein. Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft mit zwei Urologen und begehrt höhere Honorare für die Quartale I/2010 und II/2010. Die Beklagte (Kassenärztliche Vereinigung) wies der Klägerin am 11.12.2009 vorläufig ein RLV für Q1/2010 von 38.121,53 € zu und setzte am 1.2.2010 das RLV dann niedriger fest (35.425,42 €). Die Beklagte erließ Honorarbescheide für Q1/2010 und Q2/2010, zahlte Konvergenzzuschläge zur Verlustbegrenzung und wies Widersprüche zurück. Die Klägerin rügte insbesondere mangelnde Nachvollziehbarkeit der RLV‑Berechnung, die Nichtberücksichtigung geschlechtsspezifischer Morbidität, die Nichtanerkennung von Praxisbesonderheiten (u.a. wegen Abrechnung der GOP 26313) und verlangte Ausgleich wegen regionaler Überversorgung. Sozialgericht gab Klagen statt; das LSG wies sie ab. Das BSG hat insoweit entschieden, dass die Rückwirkung der RLV‑Herabsetzung für Q1/2010 unzulässig ist und die Beklagte über das Honorar für Q1/2010 unter Beachtung des vorläufigen RLV bis einschließlich 04.02.2010 erneut zu entscheiden hat; im Übrigen blieb die Revision erfolglos. • Rechtliche Grundlage war § 87b SGB V aF sowie die Beschlüsse des EBewA und der regionalen Honorierungsvereinbarungen; danach werden RLV morbiditäts‑, gruppen‑ und fallzahlbezogen berechnet. • Die Vier-Wochen‑Mitteilungsfrist des § 87b Abs.5 SGB V aF ist Ordnungsfrist; eine Zuweisung gilt als rechtzeitig, wenn sie vor Beginn des Geltungszeitraums erfolgt. • Vorläufige RLV‑Festsetzungen sind zulässig, sofern die KÄV die Vorläufigkeit erklärt und die Gründe (fehlende Bemessungsgrundlagen, noch nicht abgeschlossene Vereinbarungen) hinreichend darlegt. • Eine rückwirkende Herabsetzung eines vorläufig mitgeteilten RLV zu Ungunsten des Arztes ist nicht vorgesehen; Änderungen dürfen nur zukunftsbezogen wirken. Deshalb hatte die Klägerin Anspruch auf das höhere, vorläufig mitgeteilte RLV bis zur Bekanntgabe des späteren Bescheids (hier bis 04.02.2010). • Die EBewA‑Vorgaben erlauben Praxisbesonderheiten nur bei erheblicher Abweichung (regelmäßig Überschreitung des Gruppenfallwerts um mindestens 30 %) oder bei gesonderter Sicherstellungsbedürftigkeit; die Klägerin erfüllte diese Kriterien nicht (Abweichungen zwischen ca. 8,55 % und 14,05 %, geringe Häufigkeit der beanspruchten GOP 26313). • Konvergenzregelungen und Verlustbegrenzungen waren anwendbar; eine auf Dauer angelegte Kompensation unterdurchschnittlicher Honorare außerhalb der vereinbarten Mechanismen besteht nicht. • Wachstumsmöglichkeiten: Etablierte unterdurchschnittliche Praxen müssen grundsätzlich innerhalb von fünf Jahren durch Patientenzuwachs den Fachgruppendurchschnitt erreichen können; hierfür reichen die Regelungen des EBewA/HVV aus und sind im vorliegenden Fall nicht verletzt. • Fehlende Berücksichtigung des Merkmals Geschlecht durch den EBewA ist nicht rechtswidrig, weil das Kriterium empirisch keinen signifikanten Einfluss hatte und der EBewA hier sachgerecht handelte. • Härtefallgründe lagen nicht vor: Die Klägerin erreichte nicht die erforderlichen Schwellen (z. B. nicht 15 % Gesamthonorarrückgang) und es bestanden keine unabweisbaren Stützungsbedarfe oder Existenzgefährdungen. • Verfahrensrechtlich durfte die Beklagte in den Widerspruchsbescheiden auch über Praxisbesonderheiten und Härtefallfragen entscheiden; gesonderte Ausgangsbescheide sind nicht zwingend erforderlich. Die Revision der Klägerin hatte nur teilweise Erfolg. Die Beklagte ist verpflichtet, über das Honorar für Q1/2010 unter Beachtung des ursprünglich vorläufig zugewiesenen RLV in Höhe von 38.121,53 € bis einschließlich 04.02.2010 erneut zu entscheiden, weil eine rückwirkende Herabsetzung des vorläufig mitgeteilten RLV unzulässig ist. Im Übrigen bleibt die RLV‑ und Honorarfestsetzung der Beklagten rechtsmäßig: Die Klägerin hat keine Anspruchsgrundlage für eine Anhebung des RLV oder Zusatzvergütungen aus Praxisbesonderheiten oder Härtefallgründen dargelegt, weil die maßgeblichen EBewA‑ und HVV‑Voraussetzungen nicht erfüllt sind. Ebenso liegt kein Verstoß gegen die Vorgaben zur Morbiditäts­gewichtung vor und die Anwendung der Konvergenz‑ und Verlustbegrenzungsregelungen ist zulässig. Kosten- und Teilkostenentscheidungen wurden entsprechend verteilt.