B 6 KA 8/16 R

Teilweiser Erfolg gegen Honorarfestsetzung: Neuberechnung wegen fehlerhaftem Betriebskostenansatz • Der Bewertungsausschuss (BewA) durfte die Punktzahlbewertungen psychotherapeutischer Leistungen im EBM-Ä zum 1.1.2009 erhöhen; Methode und Ergebnis sind grundsätzlich von der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zu beanstanden. • Die zugrunde liegende Festsetzung des Betriebskostenansatzes für 2007 war rechtswidrig; an diese fehlerhafte Basis angeknüpfte Honorarmengen und Bewertungen für die Folgejahre sind insoweit nicht tragfähig. • Bestehen keine erheblichen Anhaltspunkte, dass ein zuvor rechtmäßiges Vergütungssystem zwischenzeitlich rechtswidrig geworden ist, besteht für den BewA keine Pflicht zu einer Zwischenkorrektur; er darf in seinem normsetzenden Ermessen entscheiden. • Wenn einzelne Berechnungsgrundlagen (hier: Betriebskostenansatz 2007) rechtswidrig sind, besteht für betroffene Ärzte ein Anspruch auf Neuberechnung und erneute Bescheidung unter Beachtung der senatsrechtlichen Vorgaben. Die Klägerin, Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin, begehrte höhere Vergütung für psychotherapeutische Leistungen in den Quartalen I–IV/2011. Sie hatte ihre zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen nicht ausgeschöpft, erzielte aber Honorare zwischen ca. 15.900 und 19.200 Euro je Quartal. Die Beklagte wies Widersprüche zurück; das Sozialgericht Kiel wies die Klage ab. Streitgegenstand war die Rechtmäßigkeit der Punktzahlbewertungen und des zugrunde gelegten Betriebskostenansatzes, die der Bewertungsausschuss (EBewA/BewA) im Rahmen der EBM-Reform festgesetzt hatte. Die Klägerin rügte insbesondere eine Benachteiligung der Psychotherapeuten und eine nicht valide Ermittlung des Betriebskostenansatzes. Die Beklagte und Beigeladene verteidigten die Methodik und die Datenbasis (u. a. ZI-Studie, Statistik des Statistischen Bundesamtes). Das BSG prüfte, ob die Bewertungsentscheidungen des BewA innerhalb des zulässigen Gestaltungsspielraums lagen und ob die verwendeten Rechenansätze rechtmäßig waren. • Das BSG hält die grundsätzliche Anpassung der Punktzahlen für psychotherapeutische Leistungen zum 1.1.2008 und 1.1.2009 für rechtmäßig; der BewA hat damit seiner Verpflichtung aus § 87 Abs. 2c S.6 i.V.m. § 87b SGB V aF zur Sicherung einer angemessenen Vergütung je Zeiteinheit genügt. • Die Normsetzung des BewA unterliegt nur eingeschränkter gerichtlicher Kontrolle; Überschreitungen des Gestaltungsspielraums sind nur bei grobem Missverhältnis oder sachfremden Erwägungen feststellbar. Solche Mängel sind hier nicht dargetan worden. • Der BewA durfte zur Sicherung des Honorarvolumens Anpassungsfaktoren und eine Erhöhung der Punktzahlbewertung festlegen; die gewählten Anpassungsfaktoren und Kapazitätsgrenzen sind im Rahmen seines Ermessens gelegen und nicht willkürlich. • Allerdings hat der Senat in parallel entschiedenen Fällen die Festsetzung des Betriebskostenansatzes für 2007 als rechtswidrig festgestellt. Weil die Berechnung des Anpassungsfaktors und damit die ab 1.1.2009 geltenden Punktzahlbewertungen auf dem (fehlerhaften) Honorarvolumen 2007 aufsetzten, sind die hierauf bezogenen Vergütungsfestsetzungen insoweit rechtswidrig. • Folge: Für die antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen besteht ein Anspruch auf Neubescheidung; die Beklagte muss die Vergütung unter Beachtung der senatsrechtlichen Vorgaben und einer rechtmäßigen Basis neu berechnen. • Soweit die Klägerin einen generellen Korrekturbedarf für 2009–2011 geltend macht, verneint das BSG dies: Zwischen 2009 und 2011 lagen keine hinreichenden Anhaltspunkte vor, die eine frühere Korrektur durch den BewA verlangt hätten; die späteren Änderungen ab 2012 begründen keinen Rückwirkungsanspruch für 2011. • Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs.1 S.1 Teils 3 SGG i.V.m. §§ 154 ff. VwGO; die Klägerin trägt 4/5, die Beklagte 1/5 der Kosten. Die Revision der Klägerin war teilweise erfolgreich. Das BSG hob die Honorarbescheide für die Quartale I–IV/2011 insoweit auf, als sie auf einer fehlerhaften Basis (betriebskostenbezogene Honorarbasis 2007) beruhten, und verpflichtete die Beklagte zur Neuberechnung und erneuten Bescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats. Im Übrigen blieb das Urteil des Sozialgerichts Kiel bestehen; die methodische Vorgehensweise des BewA bei der Anpassung der Punktzahlen zum 1.1.2008/2009 wurde nicht insgesamt beanstandet. Die Klägerin erhält damit keinen durchgängigen Erfolg, aber einen Anspruch auf neue Entscheidungen für die betroffenen Quartale, weil die fehlerhafte Festlegung des Betriebskostenansatzes die danach berechneten Vergütungsgrundlagen beeinträchtigt. Die Gerichtskosten werden anteilig verteilt: Klägerin 4/5, Beklagte 1/5.