B 1 KR 2/17 R

Genehmigungsfiktion nach §13 Abs.3a SGB V begründet Naturalleistungsanspruch • Wird ein Antrag auf Krankenbehandlung nach § 13 Abs. 3a SGB V nicht innerhalb der gesetzlichen Frist entschieden und unterbleibt eine hinreichende Mitteilung über die Fristüberschreitung, tritt die Genehmigungsfiktion ein und begründet einen durchsetzbaren Naturalleistungsanspruch. • Die fingierte Genehmigung ist ein voll wirksamer Verwaltungsakt; sie berechtigt auch mittellose Versicherte zur Leistungsklage auf Sachleistung gegenüber der Krankenkasse. • Eine fingierte Genehmigung kann nach den allgemeinen Grundsätzen nur durch Rücknahme, Widerruf, Aufhebung oder wegen Erledigung beendet werden; eine spätere Ablehnung begründet nicht automatisch deren Aufhebung. • § 13 Abs. 3a SGB V gilt für künftig zu erbringende Krankenhausbehandlungen und ist auf Anträge nach dem 26.2.2013 anwendbar. • Das Bundessozialgericht darf im Revisionsverfahren eine während des Verfahrens erlassene Rücknahmeentscheidung nicht überprüfen; diese Änderung ist vor dem Eingangsgericht zu klären. Die bei der Beklagten versicherte Klägerin beantragte am 25.3.2015 befundgestützt eine Augmentationsmastopexie. Die Beklagte holte ein MDK-Gutachten ein und forderte zusätzliche Angaben an, entschied jedoch nicht innerhalb der gesetzlichen Drei-Wochen-Frist und unterrichtete die Klägerin nicht über eine Fristverlängerung. Nach Fristablauf erließ die Beklagte am 5.5.2015 einen Ablehnungsbescheid; das Sozialgericht Köln hob diesen Bescheid auf und verurteilte die Beklagte zur Sachleistung im Wege der fingierten Genehmigung gemäß § 13 Abs.3a SGB V. Die Beklagte legte Revision ein und sprach zugleich eine Rücknahme der fingierten Genehmigung aus; mit der Revision rügte sie insbesondere, die Genehmigungsfiktion begründe allenfalls Kostenerstattungsansprüche und sei aufgehoben werden können. • Zulässigkeit: Die Leistungsklage war als allgemeine Leistungsklage statthaft, weil durch die fingierte Genehmigung mit Eintritt der Fiktion ein bindender Verwaltungsakt entstand, der nicht erfüllt wurde (§ 54 SGG, § 13 Abs.3a SGB V). • Streitgegenstand und Verfahren: Eine später erlassene Rücknahme- oder Änderungsentscheidung ist im Revisionsverfahren nicht zu prüfen; solche Änderungen sind vom Einspruchs- bzw. Eingangsgericht zu behandeln (§ 171 SGG). • Wirkung der Genehmigungsfiktion: Tritt die Genehmigungsfiktion ein, gilt die Leistung als genehmigt und begründet einen Naturalleistungsanspruch, der auch durch Sachleistungsverurteilung durchsetzbar ist; die Regelung hat Sanktionscharakter und dient dem Schutz auch mittelloser Versicherter (§ 13 Abs.3a SGB V). • Anwendbarkeit und Voraussetzungen: § 13 Abs.3a SGB V ist auf künftig zu erbringende Krankenhausbehandlungen anwendbar und erfasst Anträge ab dem 26.2.2013. Voraussetzung ist ein hinreichend bestimmter genehmigungsfähiger Antrag, die Leistungsberechtigung der Klägerin und dass die Leistung subjektiv erforderlich erscheint und nicht offensichtlich außerhalb des GKV-Leistungskatalogs liegt. • Fristversäumnis und Mitteilungspflicht: Die Frist begann mit Antragseingang (25.3.2015; maßgeblich 26.3.2015) und endete nach drei Wochen; die Beklagte hat die Klägerin nicht rechtzeitig über die beabsichtigte Einholung eines Gutachtens oder die Dauer der Verzögerung informiert, sodass die Genehmigungsfiktion eintrat (§ 13 Abs.3a SGB V). • Wirkung der fingierten Genehmigung auf spätere Entscheidungen: Die fingierte Genehmigung bleibt wirksam, bis sie wirksam zurückgenommen, widerrufen oder aufgehoben wird; eine bloße Ablehnung ohne form- und fristrechtskonforme Rücknahme genügt nicht, die Fiktion aufzuheben. • Rechtswidrigkeit des Ablehnungsbescheids: Die Ablehnung vom 5.5.2015 verletzte den durch die fingierte Genehmigung begründeten Leistungsanspruch der Klägerin und war deshalb rechtswidrig. Die Revision der Beklagten wird zurückgewiesen. Das Sozialgericht hat zu Recht die Ablehnungsbescheide aufgehoben und die Beklagte zur Erbringung der Augmentationsmastopexie als Sachleistung verpflichtet, weil die Krankenkasse die gesetzliche Entscheidungsfrist nach § 13 Abs.3a SGB V nicht einhielt und die erforderliche Mitteilung über eine Fristüberschreitung unterblieb, sodass die Genehmigungsfiktion eintrat. Die fingierte Genehmigung begründet einen durchsetzbaren Naturalleistungsanspruch; eine spätere Ablehnung ohne formwirksame Rücknahme ändert daran nichts. Die Beklagte hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.