B 6 KA 41/16 R

Keine extrabudgetäre Vergütung von GOP 26310/26311 EBM-Ä; RLV-Anwendung • Leistungspositionen nach Nr. 26310 und 26311 EBM-Ä sind keine automatisch extrabudgetär zu vergütenden AOP-Leistungen; sie gehören zur morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und unterliegen dem Regelleistungsvolumen (RLV), soweit nicht gesamtvertraglich etwas anderes vereinbart wurde. • § 115b SGB V begründet keine subjektiven Ansprüche der Vertragsärzte auf unbudgetierte Vergütung aller AOP-Leistungen; die Vereinbarung einheitlicher Vergütungen betrifft vor allem die Bewertung (Punktzahl) und liegt im Gestaltungsraum der Vertragspartner. • Der erweiterte Bewertungausschuss (EBewA) bzw. die Gesamtvertragspartner konnten für die streitigen Quartale keine Regelung treffen, die die GOP 26310/26311 EBM-Ä der Gesamtvergütung entzieht; damit entfällt ein Anspruch auf Vergütung außerhalb des RLV. • Eine bloße Herausnahme aus dem RLV reicht nicht aus, um eine unquotierte, extrabudgetäre Vergütung sicherzustellen; hierfür wäre eine Vergütung außerhalb der MGV erforderlich, die nicht vorliegt. Der Kläger, niedergelassener Urologe, forderte für in mehreren Quartalen 2009–2010 erbrachte Zystoskopien (GOP 26310, 26311 EBM-Ä) die Vergütung außerhalb des Regelleistungsvolumens (RLV) und ohne Budgetierung, weil diese Leistungen nach dem AOP-Vertrag und § 115b SGB V als ambulante Operationen unbudgetiert zu vergüten seien. Die Kassenärztliche Vereinigung vergütete diese Leistungen quotiert innerhalb des RLV. Der Kläger widersprach den Honorarbescheiden, berief sich auf § 115b SGB V und Entscheidungen/Protokollnotizen des EBewA; die KÄV und Dritte hielten an der Zugehörigkeit zur Gesamtvergütung fest. Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen die Klage zurück. Der Kläger legte Revision ein. Kernstreitpunkt war, ob GOP 26310/26311 EBM-Ä gesamtvertraglich oder durch Beschluss des EBewA von der MGV/RLV auszunehmen und damit unbudgetiert zu vergüten sind. • Kein Anspruch auf unbudgetierte Vergütung: Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die streitigen GOP nicht kraft Gesetzes oder kraft des AOP-Vertrags bzw. des EBewA-Beschlusses aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung herausfallen. • Rechtliche Einordnung: Nach den maßgeblichen Vorschriften (§§ 87a, 87b, 115b SGB V) ist die Herausnahme von Leistungen aus der MGV und die Anordnung extrabudgetärer Vergütung den Gesamtvertragspartnern bzw. den einschlägigen Beschlüssen des EBewA bzw. des erweiterten Bundesschiedsamts vorbehalten; für 2009/2010 existieren keine gesamtvertraglichen Regelungen, die GOP 26310/26311 extrabudgetär stellen. • Auslegung von § 115b SGB V: Die Vorschrift verpflichtet nicht zur Vereinbarung einer extrabudgetären Vergütung aller AOP-Leistungen; sie verlangt vornehmlich eine einheitliche Bewertung (Punktzahl) für Krankenhäuser und Vertragsärzte und lässt Gestaltungsspielräume hinsichtlich Budgetierung und Auszahlungshöhe. • Rechtsprechung und historische Auslegung bestätigen Beschränkung: Frühere Gesetzesregelungen und die ständige Rechtsprechung des BSG belegen, dass eine Freistellung von Mengenbegrenzungen nur ausnahmsweise und nur bei ausdrücklicher vertraglicher/gesetzlicher Regelung gilt; die Entscheidung des 3. Senats (B 3 KR 25/01 R) betrifft nur Punktbewertungen, nicht einen Anspruch auf vollständige Entbudgetierung. • Praktische Wirkung: Selbst die Herausnahme aus dem RLV allein würde nicht zwingend eine unquotierte Vergütung mit festen Euro-Preisen sichern; hierfür wäre eine Vergütung außerhalb der MGV erforderlich, die nicht vorliegt. • Feststellung zur Zuständigkeit: Der (E)BewA war nicht befugt, statt der Gesamtvertragspartner allgemein verbindliche Vorgaben zur außerbudgetären Vergütung zu treffen; außerdem enthält der EBewA-Beschluss von 27./28.8.2008 keine Regelung, die GOP 26310/26311 aus der MGV entnimmt. • Kostenentscheidung: Der Kläger hat die Kosten der Revision zu tragen; rechtliche Grundlage ist § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO. Die Revision des Klägers wurde zurückgewiesen. Die vom Kläger abgerechneten Leistungen nach Nr. 26310 und 26311 EBM-Ä sind für die streitigen Quartale nicht gesamtvertraglich oder durch den EBewA außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gestellt worden und unterliegen damit der Vergütung im Rahmen der MGV und dem RLV; ein subjektiver Anspruch auf unbudgetierte, unquotierte Vergütung folgt nicht aus § 115b SGB V. Ein bloßes Festhalten an der Vorschrift über einheitliche Vergütungen genügt nicht, um eine Entbudgetierung zu erzwingen; hierfür wären ausdrückliche gesamtvertragliche Vereinbarungen oder eine gesetzliche Grundlage erforderlich, die hier nicht bestehen. Die Kosten des Revisionsverfahrens trägt der Kläger, soweit geregelt.