B 1 KR 13/16 R

Keine stationäre Regelversorgung für Liposuktion beim Lipödem; Anspruch auf Teilnahme an Erprobung möglich • Eine Liposuktion zur Behandlung des Lipödems gehört nicht ohne Weiteres zur stationären Regelversorgung der GKV, weil sie nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots des § 2 Abs.1 S.3 SGB V entspricht. • Die Regelung des § 137c Abs.3 SGB V (idF. GKV‑VSG) ändert die Anforderungen an das Qualitätsgebot für stationäre Leistungsansprüche nicht; Methoden mit dem Potential einer Behandlungsalternative begründen daher nicht automatisch einen Anspruch auf stationäre Regelversorgung. • Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) darf Verfahren zur Erprobung (nach § 137e SGB V) anordnen; eine auf dieser Grundlage erlassene Erprobungsrichtlinie kann Versicherte berechtigen, an der Erprobung teilzunehmen, sofern die Richtlinie und die Auswahl verfahrensfehlerfrei angewandt werden. Die Klägerin begehrte von ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme einer stationären Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems. Die Krankenkasse lehnte ab, weil die Liposuktion keine vertragsärztliche, zu Lasten der GKV abrechenbare Leistung darstelle und der Nutzen nicht hinreichend belegt sei. SG und LSG wiesen die Klage ab mit der Begründung, die Methode entspräche nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Klägerin machte mit der Revision geltend, die Neuregelung des § 137c Abs.3 SGB V eröffne für den stationären Bereich Anspruchsmöglichkeiten, und verwies auf die Möglichkeit einer Erprobung nach § 137e SGB V. Im Revisionsverfahren erließ der G-BA eine Erprobungsrichtlinie zur Liposuktion; der Senat prüfte, ob die Klägerin Anspruch auf Regelversorgung oder alternativ auf Teilnahme an der Erprobung habe. • Die Revision ist begründet: Das LSG-Urteil verletzt materielles Recht. Ein Anspruch auf stationäre Regelversorgung aus § 27 Abs.1 S.2 Nr.5 i.V.m. § 39 Abs.1 S.1 SGB V besteht nicht, weil die Liposuktion die Anforderungen des Qualitätsgebots nicht erfüllt. • Der Anspruch auf Krankenhausbehandlung ist an das Qualitätsgebot (Leistungen müssen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen) und das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden; Ausnahmen sind nur bei grundrechtsorientierter Leistungsauslegung, Seltenheitsfällen oder durch gesetzlich geregelte Erprobungsverfahren möglich. • § 137c Abs.3 SGB V erlaubt die Anwendung von Methoden mit dem ‚Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative‘ im Krankenhaus, ändert jedoch nicht das Qualitätsgebot als Maßstab für Regelversorgungsansprüche; Gesetzesmaterialien können dem Wortlaut und System der Regelung nicht entgegenstehen. • Der G-BA darf nach § 137c Abs.1 i.V.m. § 137e SGB V Bewertungsverfahren aussetzen und Erprobungsrichtlinien erlassen. Die Erprobungsrichtlinie zur Liposuktion (Erp‑RL) entspricht den gesetzlichen Anforderungen, ist verfassungsgemäß und bleibt der gerichtlichen Kontrolle unterworfen. • Die Entscheidung des G-BA, die vorhandene Studienlage als unzureichend (Evidenzniveau IV) für einen Nutzenbeleg zu bewerten und eine randomisierte kontrollierte Studie im Rahmen einer Erprobung für erforderlich zu halten, ist vertretbar; damit eröffnet die Erprobung Versicherten unter bestimmten Voraussetzungen einen Anspruch auf Teilnahme. • Der Senat kann wegen fehlender tatsächlicher Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden, ob die Klägerin die Einschlusskriterien der Erp‑RL erfüllt und ob ihr ein stationärer Behandlungsbedarf sowie ein Behandlungsplatz in einem geeigneten Krankenhaus zusteht; das LSG muss hierzu nachverhandeln und feststellen. • Bei Überbelegung der vorgesehenen Behandlungsplätze richtet sich der Anspruch der Versicherten auf Teilnahme an der Erprobung auf eine ermessensfehlerfreie Berücksichtigung beim Auswahlverfahren; die Krankenkassen sind zur Gleichbehandlung im Auswahlverfahren verpflichtet. Das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 23.07.2015 wird aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückgewiesen. Die Klägerin hat jedoch keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion, weil die Methode die Anforderungen des Qualitätsgebots nicht erfüllt. Gleichzeitig kann die Klägerin unter den Vorgaben der vom G-BA erlassenen Erprobungsrichtlinie einen Anspruch auf Teilnahme an der Erprobung nach § 137e SGB V haben, sofern das Landessozialgericht feststellt, dass sie die einschlägigen Ein- bzw. Ausschlusskriterien erfüllt und ein geeigneter Behandlungsplatz zur Verfügung steht. Das LSG hat insbesondere festzustellen, ob stationärer Behandlungsbedarf besteht, ob die Klägerin die Kriterien der Erp‑RL erfüllt und inwieweit sie bei Bedarf Zugang zu einem Krankenhaus erhält, das die Erprobung durchführt oder die Intervention entsprechend anbietet. Die Kostenentscheidung verbleibt dem Landessozialgericht.