B 1 KR 30/17 R

Quartalsbezogene Fallzusammenführung: Medikamentenmengen addieren und einmal kodieren • Bei quartalsweiser Zusammenführung mehrerer teilstationärer Behandlungstage zu einem Abrechnungsfall sind die einzelnen Medikamentengaben zu addieren und als Summe einmal für den Abrechnungsfall zu kodieren. • Die Abrechnungsbestimmungen der FPV und die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) sind eng am Wortlaut und systematisch auszulegen; DKR-Ausnahmen gehen insoweit dem OPS vor. • Ein Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers entsteht bei zulässiger teilstationärer Behandlung kraft Gesetzes, reicht aber nicht über die nach den Abrechnungsregeln korrekt ermittelte Vergütung hinaus. Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus und behandelte im 3. Quartal 2012 einen Versicherten der beklagten Krankenkasse an fünf Tagen teilstationär wegen Bronchial- bzw. Lungenneoplasie. Für jeden Behandlungstag kodierte die Klägerin eine nicht komplexe Chemotherapie (OPS 8-542.11) und zusätzlich das OPS zur Gabe von Pemetrexed (OPS 6-001c3) sowie das zugehörige Zusatzentgelt (ZE). Die Klägerin stellte der Beklagten insgesamt 17.432,76 Euro in Rechnung; die Beklagte zahlte 15.257,95 Euro und rechnete insoweit die Medikamentenmengen zusammen. Die Klägerin klagte auf Zahlung der Differenz von 2.174,81 Euro. SG und LSG hatten der Klage stattgegeben; die Beklagte erhob Revision. • Die Revision der Beklagten ist zulässig und begründet; die Vorinstanzen haben das Recht verletzt. • Rechtliche Einordnung: Abrechnung teilstationärer Leistungen erfolgt nach FPV 2012, OPS 2012, DKR 2012 und der Entgeltvereinbarung 2012. Maßgeblich sind die normvertraglichen Abrechnungsbestimmungen, die eng am Wortlaut und systematisch auszulegen sind (§ 1 KHEntgG, § 109 Abs.4 SGB V, § 9 KHEntgG, § 17b KHG, FPV 2012). • Fallzusammenführung: Nach § 8 Abs.2 Nr.2 Buchst. b FPV 2012 ist bei tagesbezogenen teilstationären Entgelten je Quartal ein Abrechnungsfall zu bilden, wenn derselbe Patient wegen derselben Erkrankung mehrfach behandelt wird; die Klägerin behandelte den Versicherten fünfmal wegen derselben Erkrankung. • Kodierregel und Menge: DKR P005k Ausnahme 2.2 sieht vor, dass Prozeduren mit Mengen- oder Zeitangaben (insb. aus Kapitel 6 und 8 OPS) bei Zusammenführung zu addieren und einmal pro Behandlungsfall zu kodieren sind; diese Ausnahme geht bei Abweichungen dem OPS-Hinweis vor. • Anwendung auf den Fall: Die insgesamt verabreichten Pemetrexed-Mengen (mindestens 5×900 mg = ≥4500 mg) sind zu addieren, so dass nur einmal OPS 6-001.cj und das zugeordnete Zusatzentgelt abzurechnen sind; damit ist der darüber hinaus geltend gemachte Zahlungsanspruch unbegründet. • Rechtsfolgen und Auslegungsgebot: Normvertragliche Abrechnungsregeln dienen der routinemäßigen Fallbearbeitung und sind strikt nach ihrem Wortlaut und den vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; bei Fehlsteuerungen sind Vertragsparteien zur künftigen Anpassung berufen. Die Revision der Beklagten ist erfolgreich; die Urteile des LSG und SG werden aufgehoben und die Klage der Klägerin abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die zusätzlich geltend gemachten 2.174,81 Euro, weil bei quartalsweiser Zusammenführung der teilstationären Behandlungstage die einzelnen Medikamentengaben des zytostatischen Präparats zu addieren und als Summe einmal für den Abrechnungsfall zu kodieren sind. Die Beklagte hat insoweit korrekt abgerechnet und bereits in der gezahlten Höhe geleistet. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits; der Streitwert der Revision wurde festgesetzt.