B 1 KR 38/17 R

OPS 8-98b: Halbstündige Transportentfernung als zeitliche Vorgabe der Rettungskette • Die Kodierung nach OPS 8-98b und damit die Abrechnung bestimmter DRG setzt die Erfüllung der in OPS genannten Strukturmerkmale voraus; insb. ist die höchstens halbstündige Transportentfernung als Zeitspanne der gesamten Rettungskette zu verstehen. • Das Strukturmerkmal "halbstündige Transportentfernung" ist nur erfüllt, wenn die Einhaltung des Zeitlimits regelhaft jederzeit (rund um die Uhr) grundsätzlich möglich ist; Ausnahmen sind nur unter außergewöhnlichen, nicht vorhersehbaren Umständen denkbar. • Die in zertifizierten Grouping-Programmen verwendeten Klassifikationssysteme (ICD-10-GM, OPS) und die in FPV/DKR enthaltenen Vorgaben sind für die Abrechnung verbindlich, weil sie in den Groupern integriert sind. • Krankenkassen dürfen sachlich-rechnerische Unrichtigkeiten der Abrechnung prüfen und sich hierauf berufen; gegebenenfalls besteht ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch und eine wirksame Aufrechnung gegen Ansprüche des Krankenhauses. Die Klägerin betreibt ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus mit einer spezialisierten Schlaganfalleinheit. 2014 behandelte sie 12 Versicherte der Beklagten vollstationär (13 Fälle insgesamt) und kodierte in mehreren Fällen OPS 8-98b, worauf DRG B69C, B70C oder B70D angesetzt wurden. Die Klägerin konnte neurochirurgische, gefäßchirurgische und interventionell-radiologische Eingriffe nicht selbst durchführen und verlegte bei Bedarf Patienten zum Krankenhaus B. in T., das diese Maßnahmen erbringt. Die Beklagte kürzte Zahlungen mit der Begründung, die Klägerin habe das Strukturmerkmal "halbstündige Transportentfernung" zum Kooperationspartner nicht erfüllt, da diese Zeitspanne die gesamte Rettungskette (Rettungstransportbeginn bis -ende) betreffe und bei Nacht oder schlechten Sichtbedingungen regelmäßig überschritten worden sei. Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen die Klagen ab; die Klägerin reichte Revision ein und begehrte Nachzahlung von 16.757,99 Euro. • Zulässigkeit und Entstehung des Vergütungsanspruchs: Der Anspruch entsteht kraft Gesetzes bei erforderlicher und wirtschaftlicher Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 109 Abs.4 S.3 SGB V i.V.m. KHEntgG und § 17b KHG). • Rechtsverbindlichkeit der FPV/DKR und der in Groupern integrierten Klassifikationen: ICD-10-GM und OPS sind im Rahmen der zertifizierten Grouping-Programme verbindlich, weil sie in den Groupern und FPV 2014 einbezogen sind; ihre Wirkung folgt aus Vertragsintegration, nicht aus § 301 SGB V. • Voraussetzung der DRG-Abrechnung: Die höheren DRG B69C, B70C oder B70D setzen die zulässige Kodierung von OPS 8-98b voraus; OPS 8-98b enthält konkrete Strukturmerkmale wie unmittelbaren Zugang zu neurochirurgischen, gefäßchirurgischen oder interventionell-neuroradiologischen Maßnahmen und eine höchstens halbstündige Transportentfernung. • Auslegung des Strukturmerkmals "halbstündige Transportentfernung": Dieser Begriff ist als zeitliche Vorgabe der gesamten Rettungskette (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und -ende) zu verstehen; die halbe Stunde beginnt mit Anforderung des Transportmittels und endet mit Übergabe im Kooperationskrankenhaus. • Bedeutung von "grundsätzlich erfüllbar": Die halbstündige Transportentfernung ist nur dann erfüllt, wenn die Einhaltung des Zeitlimits regelhaft jederzeit (rund um die Uhr) erreichbar ist; gelegentliche oder systematische Überschreitungen (z.B. bei Dunkelheit weil Hubschrauber nicht einsatzfähig) schließen die Kodierung aus. • Anwendung auf den Streitfall: Die unangegriffenen Feststellungen des LSG zeigen, dass 2014 bei Dunkelheit bzw. mangels Sichtflugfähigkeit die Anflugzeiten des nächstgelegenen nachtflugberechtigten Hubschraubers das Zeitlimit überschritten hätten; daher war das Strukturmerkmal in den streitigen Fällen nicht grundsätzlich erfüllt. • Kooperationspartner und kontinuierlicher neurologischer Sachverstand: Fraglich war ohnehin, ob die vertraglichen Voraussetzungen einer rechtlich verfestigten Kooperation für gefäßchirurgische und interventionell-neuroradiologische Maßnahmen vorlagen und ob der neurologische Sachverstand kontinuierlich eingebunden war; beides konnte die Kodierung nicht tragen. • Recht der Krankenkasse zur Prüfung und Aufrechnung: Die Krankenkasse durfte die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung beanstanden; für sieben Fälle bestand ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, der wirksam mit Forderungen der Klägerin aufgerechnet wurde. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen; die Klägerin hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte Nachzahlung von 16.757,99 Euro, weil sie OPS 8-98b in den streitigen Fällen nicht zulässig kodieren durfte. Insbesondere war das Strukturmerkmal der höchstens halbstündigen Transportentfernung nicht erfüllt, weil diese Zeitspanne die gesamte Rettungskette umfasst und 2014 bei Dunkelheit oder fehlender Sichtflugfähigkeit regelmäßig nicht eingehalten werden konnte. Weiterhin war die Beklagte berechtigt, unrechtmäßige Zahlungen zurückzufordern bzw. aufzurechnen; insoweit stehen ihr öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche zu, die die Zahlungsansprüche der Klägerin aufheben.