B 1 KR 21/17 R

Genehmigungsfiktion bei Fristversäumnis der Krankenkasse – Erstattung selbstbeschaffter Liposuktionen • Wird ein Antrag auf Versorgung mit künftig zu erbringenden Leistungen nach § 13 Abs. 3a SGB V nicht innerhalb der dreiwöchigen Frist beschieden und unterrichtet die Krankenkasse den Versicherten nicht über die Einholung einer MDK-Stellungnahme, gilt die Leistung als genehmigt (Genehmigungsfiktion). • Die Genehmigungsfiktion umfasst auch Leistungen, die nicht eindeutig außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen; der dadurch entstehende Naturalleistungsanspruch gehört zum Leistungskatalog der GKV. • Hat der Versicherte die fingiert genehmigte Leistung in Kenntnis der Leistungserledigung durch die Kasse selbstbeschafft, stehen ihm nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V Erstattungsansprüche gegen die Kasse zu, wenn die selbstbeschaffte Leistung dem fingierten Inhalt entspricht und zum Zeitpunkt der Beschaffung weiterhin erforderlich erschien. Die Klägerin, bei der Beklagten gesetzlich versichert, beantragte am 19.09.2013 befundgestützt die Bewilligung ambulanten Liposuktionen zur Behandlung eines Lipödems an Armen, Ober- und Unterschenkeln. Die Krankenkasse holte ohne Unterrichtung der K. eine MDK-Stellungnahme ein und bescheinigte die Ablehnung mit Bescheid vom 18.10.2013. Die K. ließ die Eingriffe zwischenzeitlich privat durchführen und machte Kosten in Höhe von 11.400 Euro geltend. Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen Klage und Berufung ab; die K. reichte Revision ein mit der Rüge, die Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a SGB V sei nicht eingehalten worden und die Unterrichtung über die MDK-Einholung unterblieben. Der Senat prüfte, ob die Genehmigungsfiktion greift und ob die selbstbeschafften Leistungen erstattungsfähig sind. • Anwendbarkeit der Norm: Der Antrag wurde am 19.09.2013 gestellt und fällt in den Anwendungsbereich der seit 26.02.2013 geltenden Fassung des § 13 Abs. 3a SGB V, die für künftig zu erbringende Leistungen gilt. • Fiktionsfähiger Antrag: Der Antrag war hinreichend bestimmt (Liposuktionen an Armen, Ober- und Unterschenkeln) und richtete sich auf Leistungen, die die K. für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des GKV-Leistungskatalogs liegen. • Unterrichtungspflicht und Fristlauf: Nach § 13 Abs. 3a S.1–2 SGB V beginnt die Drei-Wochen-Frist; bei Einholung einer MDK-Begutachtung muss die Krankenkasse den Versicherten innerhalb der Drei-Wochen-Frist über die Gutachteneinholung informieren, andernfalls läuft die Drei-Wochen-Frist und die Leistung gilt nach Ablauf als genehmigt. Eine bloße interne oder mittelbare Mitwirkung Dritter genügt nicht. • Genehmigungsfiktion und Leistungsanspruch: Aufgrund der Fristüberschreitung und fehlenden Unterrichtung galten die beantragten Liposuktionen als genehmigt; daraus erwächst ein durchsetzbarer Naturalleistungsanspruch, der zum Leistungskatalog der GKV gehört (§ 13 Abs. 3a S.6–7 SGB V). • Selbstbeschaffung und Erstattungsfähigkeit: Die K. durfte die Leistungen privatärztlich selbst beschaffen, weil die Krankenkasse die fingierte Genehmigung unbeachtet abgelehnt hatte. Die erbrachten Leistungen entsprachen dem fingierten Genehmigungsinhalt und waren zum Zeitpunkt der Beschaffung weiterhin erforderlich, daher sind die angefallenen Kosten erstattungsfähig. • Rechtswidrigkeit des Bescheids: Die Ablehnungsentscheidung der Beklagten verletzte den aus der Genehmigungsfiktion erwachsenen Leistungsanspruch und ist deshalb rechtswidrig. • Kostenentscheidung: Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits gemäß § 193 SGG. Die Revision der K. ist begründet. Die Vorinstanzenurteile und der Bescheid der Beklagten werden aufgehoben. Die Beklagte ist zu verurteilen, an die K. 11.400 Euro zu zahlen, da die beantragten Liposuktionen wegen Versäumens der Drei-Wochen-Frist und fehlender Unterrichtung über die MDK-Einholung als genehmigt galten und die K. die Leistungen in Kenntnis der ablehnenden Haltung der Kasse selbst beschaffte. Die selbstbeschafften Leistungen entsprachen dem fingierten Genehmigungsinhalt und waren zum Zeitpunkt der Beschaffung weiterhin erforderlich, sodass die Kostenübernahmepflicht der Beklagten besteht. Die Beklagte hat die Kosten des gesamten Rechtsstreits zu tragen.