23 O 288/16

Leitsatz: 1. Für das Erlöschen der Leistungspflicht des Versicherers in der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung ist eine formell ordnungsgemäße Änderungsmitteilung konstitutiv.(Rn.35) 2. Ein reine Mitteilung über Veränderungen in den Leistungsvoraussetzungen genügt allerdings nicht. Es muss sich stattdessen um eine Gestaltungserklärung des Versicherers handeln, mit dem Inhalt, die Leistungen einzustellen.(Rn.36) 1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 4.841,10 € nebst Zinsen iHv. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 3.2.2017 zu zahlen. 2. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger ab dem 1.11.2016 bis einschließlich September 2017 monatlich im Voraus eine Berufsunfähigkeitsrente iHv. 484,11 € nebst Überschussanteilen zu zahlen. 3. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger von den monatlichen Beiträgen ab dem 1.2.2016 bis einschließlich September 2017 freizustellen. 4. Die Beklagte wird verurteilt, vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten iHv. 729,23 € an die xxxxx Rechtsschutzversicherung AG zu zahlen. 5. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 6. Von den Kosten des Rechtsstreits haben der Kläger 65 % und die Beklagte 35 % zu tragen. 7. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages zuzüglich 20 % vorläufig vollstreckbar. I. Die zulässige Klage hat im tenorierten Umfang Erfolg. Dem Kläger stehen gegen die Beklagte die geltend gemachten Ansprüche auf monatliche Rentenzahlungen iHv. 484,11 € und Beitragsfreistellung iHv. monatlich 239,90 € für die Zeit von Oktober 2014 bis März 2015 nicht, aber ab Februar 2016 bis einschließlich September 2017 aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherungsvertrag zu. Denn nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens des Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie Prof. Dr. xxxx vom 25.2.2019 seine ergänzende Stellungnahme vom 30.7.2019 und seine Erläuterungen im Termin am 6.5.2020 steht nicht zur Überzeugung der Kammer fest, dass der Kläger in der Zeit von Oktober 2014 bis März 2015 wegen Beeinträchtigungen seiner linken Schulter bedingungsgemäß berufsunfähig war (dazu unter 1.). Dagegen ist eine Leistungspflicht der Beklagten über den 1.2.2016, allerdings nur bis einschließlich September 2017 (rechte Schulter) bedingungsgemäß gegeben, da das befristete Anerkenntnis der Beklagten vom 28.1.2016 unwirksam ist, die Beklagte jedoch erst mit Klageerwiderungsschriftsatz vom 1.8.2017 das Nachprüfungsverfahren durchgeführt hat (dazu unter 2.). 1. Der Kläger war im behaupteten Zeitraum nicht bedingungsgemäß zu mindestens 50 % außerstande, seinen zuletzt zuvor ausgeübten Beruf als Sozialversicherungsangestellter bei der xxx mit 25 Stunden Arbeitszeit pro Woche aufgrund Beeinträchtigungen seiner linken Schulter auszuüben. Der Sachverständige Prof. Dr. Xxxxx, der als Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie fachlich einschlägig qualifiziert ist und dessen Fachkunde der Kammer aus einer Vielzahl von Gutachten bekannt ist, hat sich zu den Behauptungen des Klägers ohne weiteres nachvollziehbar und plausibel erklärt und im Ergebnis eine mindestens 50 %ige Beeinträchtigung weder prognostisch noch faktisch ununterbrochen sechs Monate im streitigen Zeitraum feststellen können. Zwar habe der Kläger unzweifelhaft eine Verschleißerkrankung des linken Schultereckgelenks und eine damit verbundene geringe (relative) Einengung des Raumes zwischen Oberarmkopf und knöchernem Schulterdach mit einem sog. Impingement (S. 21 f. des Gutachtens). Die Arbeit am Computer und Telefon sei dadurch aber nur zu einem Anteil von etwa 20 % eingeschränkt (S. 24 aaO.). Denn die Tätigkeit an einem Computerarbeitsplatz stelle keine hohen Anforderungen an die Funktionsfähigkeit der Schultern. Selbst bei Versteifung einer Schulter könne diese Tätigkeit weiter ausgeübt werden. Bei einer Arthrose des Schultereckgelenks treten insbesondere bei Trage- oder Druckbelastungen erhebliche Beschwerden auf, solche Belastungen fallen aber am (Computer-) Arbeitsplatz des Klägers nicht an. Die Einschränkungen ergeben sich aus durch einen Spontanschmerz veranlasste Pausen (S. 25 aaO.). Der moderne Arbeitsplatz des Klägers (mit Headset und ergonomischer Maus) und eine mögliche dynamische Arbeitsweise führen dazu, dass die Einschränkungen in der linken Schulter soweit aufgefangen und abgemildert werden, das seine Tätigkeit zu mehr als 80 % möglich und zumutbar ist. 2. Dem Kläger steht gegen die Beklagte aber ein weitergehender Leistungsanspruch ab Februar 2016 bis einschließlich September 2017 zu. Die Leistungspflicht der Beklagte aus ihrem (unbefristeten) Anerkenntnis vom 28.1.2016 endete nach §§ 9, 10 BB-BUZ zum Beginn des übernächsten Monats nach Absenden des Klageerwiderungsschriftsatz vom 1.8.2017, also mit Beginn des Monats Oktober 2017 (§ 9 Abs. 1 S. 2 2. Hs. BB-BUZ). Die Beklagte befindet sich in der Nachprüfung, denn die Befristung ihres Anerkenntnis war unwirksam (dazu unter a)). Im Falle eines unwirksam befristeten Anerkenntnisses kann sich der Versicherer nur über das Nachprüfungsverfahren von seiner Leistungspflicht lösen (vgl. hierzu jüngst BGH, Urteil vom 09. Oktober 2019 – IV ZR 235/18 –, Rn. 20, VersR 2020, 25 ff.). Eine notwendige ordnungsgemäße Einstellungsmitteilung im Nachprüfungsverfahren liegt mit dem Klageerwiderungsschriftsatz vom 1.8.2017 vor. Die Berufsunfähigkeit des Klägers ist nach dem Ergebnis auch weggefallen (dazu unter b)). a) Das befristete Anerkenntnis der Beklagten vom 28.1.2016 enthält keine wirksame Befristung. Denn die bedingungsgemäßen Voraussetzungen einer Befristung des Anerkenntnisses nach § 7 Abs. 2 BB-BUZ sind nicht gegeben. Danach kann die Beklagte ihre Leistungspflicht nur befristen, wenn - sich Umstände, die für die Beurteilung der Frage, ob Berufsunfähigkeit besteht, voraussichtlich ändern werden, - die medizinischen und beruflichen Gegebenheiten im Zeitpunkt der Leistungsentscheidung noch nicht endgültig beurteilt werden können oder - die versicherte Person eine Rehabilitations-, Umschulungs- oder Wiedereingliederungsmaßnahme absolviert oder eine solche Maßnahme vorgesehen oder beabsichtigt ist. Die Beklagte stützt ihre Befristung darauf, dass der Kläger „voll leistungsfähig für“ seinen „letzten Beruf aus der Rehabilitationsmaßnahme entlassen wurde“. Das erfüllt aber keinen der in § 7 Abs. 2 BB-BUZ geregelten Befristungsgründe. Denn dabei geht es um keine „voraussichtliche Änderung“ iSd. 1. Spiegelstriches, sondern um eine bereits eingetretene Änderung. Auch scheidet eine „fehlende endgültige Beurteilung“ der Leistungsvoraussetzungen iSd. 2. Spiegelstriches aus, da eine solche gerade erfolgt ist. Letztlich liegen auch die Voraussetzungen des 3. Spiegelstriches nicht vor, da die Rehabilitationsmaßnahme des Klägers bereits erfolgreich beendet war. Damit kann dahinstehen, dass auch kein sachlicher Grund iSd. Rechtsprechung des BGH (aaO., Rn. 11 ff.) gegeben ist und ob zudem eine formal ordnungsgemäße Begründung iSd. Rechtsprechung des BGH (aaO., Rn. 16 ff.) vorliegt. b) Die Beklagte ist nach §§ 9, 10 BB-BUZ zu Oktober 2017 leistungsfrei geworden. Der Klageerwiderungsschriftsatz vom 1.8.2017 enthält letztlich eine formell ordnungsgemäße Einstellungsmitteilung der Beklagten (aa)) und materiell ist Berufsunfähigkeit des Klägers bedingungsgemäß weggefallen (bb)). aa) Eine formell ordnungsgemäße Änderungsmitteilung ist für ein Erlöschen der Leistungspflicht des Versicherers in der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung konstitutiv (vgl. BGH, NJW 1993, 1532; BGH, NJW-RR 1993, 725). Das heißt: Veränderungen in den Leistungsvoraussetzungen für die Berufsunfähigkeitsrente sind rechtlich ohne Bedeutung und vom Gericht nicht zu prüfen, wenn eine formell ordnungsgemäße Änderungsmitteilung fehlt (z.B. OLG Karlsruhe, Beschluss vom 18. Dezember 2015 – 9 U 104/14 –, Rn. 35, juris). (1) Dabei reicht eine bloße Mitteilung über Veränderungen in den Leistungsvoraussetzungen nicht aus. Vielmehr muss es sich um eine Gestaltungserklärung des VR handeln, mit dem Inhalt die Leistungen einzustellen (BGH VersR 2008, 521; Langheid/Rixecker/Rixecker, 6. Aufl. 2019, VVG § 174 Rn. 7). Die Kammer hatte zwischenzeitlich Zweifel (auf dies sie hingewiesen und die sie mit den Parteien auch erörtert hat), ob der Klageerwiderungsschriftsatz vom 1.8.2017 überhaupt eine solche Gestaltungserklärung enthält. Denn eine ausdrückliche Erklärung, die Leistungen wegen Wegfalls von Berufsunfähigkeit bedingungsgemäß zukünftig einzustellen, enthält der Schriftsatz nicht. Letztlich wird jedoch aus den Umständen hinreichend deutlich, dass die Beklagte damit (zumindest hilfsweise) jedenfalls ihre Leistungen einstellen will. So heißt es dort auf Seite 7 am Ende, Seit 8 oben: „… endet die Leistungspflicht der Beklagten jedenfalls mit Zustellung des hiesigen Schriftsatzes. Die Beklagte hat spätestens im Rahmen des Prozesses nachvollziehbar dargelegt, warum ihre Leistungspflicht am 31.01.2016 entfallen ist.“. Aus der Sicht eines verständigen Erklärungsempfängers kommt damit letztlich hinreichend deutlich zum Ausdruck, dass jedenfalls mit diesem Schriftsatz die Leistungspflicht der Beklagten enden soll. (2) Der Schriftsatz erfüllt auch die notwendigen formalen Anforderungen an eine ordnungsgemäße Einstellungsmitteilung. An den Inhalt der Änderungsmitteilung sind strenge Voraussetzungen zu stellen. Die Mitteilung muss eine für den Versicherungsnehmer nachvollziehbare Begründung enthalten, was sich seit dem ursprünglichen Anerkenntnis des Versicherers geändert hat und aus welchen Gründen die Leistungspflicht entfallen sein soll (z.B. OLG Karlsruhe v. 18.12.2015 – 9 U 104/14 –, VersR 2016, 978. Rn. 36). Die Beklagte legt dort ausführlich und ohne weiteres nachvollziehbar auf den Seiten 4 ff. Eintritt und Wegfall der Berufsunfähigkeit des Klägers insbesondere anhand des dem Kläger bekannten Rehabilitationsberichts vom 22.12.2015 (Anlage K 3) dar. (3) Entgegen der Ansicht der Beklagten kann ihre Erklärung vom 28.1.2016 nicht als sog. uno-actu-Entscheidung (also unbefristetes Anerkenntnis mit gleichzeitiger Nachprüfungsentscheidung) gesehen werden, da sie dort ausdrücklich ein befristetes Anerkenntnis erklärt hat. b) Was „Wegfall der Berufsunfähigkeit“ iSv. § 9 BB-BUZ bedeutet, ist dort ausdrücklich nicht definiert. Die Kammer versteht bedingungsgemäßen „Wegfall der Berufsunfähigkeit“ in Auslegung der Klausel aus der maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers als „spiegelbildliche Berufsunfähigkeit“ gemäß § 1 Abs. 1,2 BB-BUZ. D.h. der Versicherer muss den Eintritt von „Berufsfähigkeit“ in diesem Sinne beweisen, also hier die Beklagte im Wesentlichen, dass der Kläger zum behaupteten Zeitpunkt „voraussichtlich sechs Monate imstande sein wird“ oder „imstande war“ (fingierte „Berufsfähigkeit“), seinen zuletzt ausgeübten Beruf zu mindestens 50 % auszuüben. Dieser Beweis ist der Beklagten nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme gelungen. Der Sachverständige hat hierzu ausgeführt, dass nach der zeitnah am 10.2.2016 in der xxxx erfolgten Untersuchung des Klägers und der dabei dokumentierten Gesundheitsschäden und Funktionseinschränkungen zum 1.2.2016 die Prognose zu stellen war, dass der Kläger für mindestens sechs Monate ununterbrochen in der Lage sein werde, seine bisherige berufliche Tätigkeit zu mindestens 50 % auszuüben. Aus dem bei seiner Vorstellung in der xxxx dokumentierten Befund ergab sich für das rechte Schultergelenk eine freie glenohumerale Beweglichkeit, was bedeute, dass das Schultergelenk keine wesentliche Bewegungseinschränkung mehr aufwies. Anders sei dies nach seiner Oberarmfraktur bei stationärer Aufnahme am 2.4.2015 gewesen. Bezogen auf den Aufnahmebefund auf Seite 13 des Gutachtens und die Befunde der Rehaklinik Lautergrund sei zuvor von Beeinträchtigungen höher als 50 % auszugehen gewesen. Diese Ausführungen sind ohne weiteres nachvollziehbar und in sich schlüssig und gereichen somit zur Überzeugung der Kammer. II. Die verlangten Zinsen sind nach §§ 286 Abs. 1, 288 Abs. 1 BGB begründet, die vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten nach § 280 Abs. 1 BGB. Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 709 S. 1 und 2 ZPO. Die Parteien streiten über Ansprüche aus einem Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherungsvertrag (im Folgenden: BUZ-Vertrag). Zwischen den Parteien bestand gemäß Versicherungsschein vom 20.12.2004 (Anlage K 1) eine Rentenversicherung mit BUZ mit planmäßiger Erhöhung. Versichert war im Falle bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit eine Beitragsbefreiung und monatliche Rente bis längstens zum 30.11.2032. Ab Oktober 2014 betrug gemäß Nachtrag (Anlage K 1) die monatliche BUZ-Rente 484,11 € und die monatliche Prämie 239,90 €. Dem Vertrag lagen die ebenfalls als Anlage K 1 eingereichten „Bedingungen-BUZ“ zugrunde. Auf den Leistungsantrag des Klägers vom 16.6.2015 (Anlage K 4) erklärte die Beklagte letztlich mit Schreiben vom 28.1.2016 (Anlage K 6): „...alle erforderlichen Unterlagen liegen jetzt vor. Diese belegen, dass Sie nach den Vertragsbedingungen berufsunfähig sind. Wir zahlen deshalb (...) ab dem 01.04.2015 die Beiträge. Zusätzlich (...) eine monatliche Rente von 484,11 €. Ihr Anspruch entsteht mit Ablauf des Monats, in dem Sie berufsunfähig wurden. Als Eintritt nehmen wir Ihren Unfall aus März 2014. Für Ihre Arbeitsunfähigkeit v. 14.10.2014 bis zum 13.03.2015 besteht kein Anspruch (...), da Sie weniger als sechs Monate ununterbrochen nicht in der Lage waren, Ihren Beruf auszuüben. Diese Leistungen befristen wir bis zum 01.02.2016, da Sie – trotz noch bestehender Einschränkungen – voll leistungsfähig für Ihren letzten Beruf aus der Rehabilitationsmaßnahme entlassen wurden ... “. Der Kläger behauptet im Wesentlichen, wegen Beschwerden seiner linken Schulter in Form einer chronischen Arthrose seit Oktober 2014 in seinem Beruf als Sozialversicherungsangestellter bei der xxxx mit 25 Stunden Arbeitszeit pro Woche – entsprechend der Stellenbeschreibung Anlage K 9 und Arbeitgeberauskunft Anlage K 10 - bedingungsgemäß berufsunfähig zu sein. Deswegen stünde ihm für die Zeit von Oktober 2014 bis März 2015 ein Anspruch auf Zahlung weiterer BU-Renten iHv. 2.904,66 € (= 6 x 484,11 €) und auf Beitragsbefreiung zu. Er meint im Übrigen insbesondere, die Beklagte sei wegen seiner Bewegungseinschränkungen in der rechten Schulter aus Ihrem Anerkenntnis über den Januar 2016 hinaus zu Leistungen verpflichtet, da die Befristung mangels Vergleichsbetrachtung unwirksam sei, was einen weitere bezifferten Zahlungsanspruch iHv. 4.841,10 € (= 10 x 484,11 €) für die Zeit von Februar bis November 2016 und darüberhinausgehende Leistungen bis zum vereinbarten Leistungsende begründe. Der Kläger beantragt mit seiner am 2.2.2017 der Beklagten zugestellten Klage, 1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 7.745,76 € nebst Zinsen iHv. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen 2. die Beklagte zu verurteilen, an ihn ab dem 1.11.2016 bis zum Ablauf der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung monatlich im Voraus eine Berufsunfähigkeitsrente iHv. 484,11 € nebst Überschussanteilen zu zahlen 3. den Zeitraum vom 1.10.2014 bis zum 31.3.2015 und ab dem 1.2.2016 freizustellen 4. die Beklagte zu verurteilen, vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten iHv. 729,23 € an die ... Rechtsschutzversicherung AG zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie meint insbesondere, ihr Anerkenntnis vom 28.1.2016 sei wirksam befristet gewesen. Sie behauptet hilfsweise im Wesentlichen, die Berufsunfähigkeit des Klägers wegen Beeinträchtigungen seiner rechten Schulter sei am 1.2.2016 weggefallen. Sie ist der Auffassung jedenfalls hilfsweise im Klageerwiderungsschriftsatz vom 1.8.2017 eine wirksame Einstellungsmitteilung im Nachprüfungsverfahren abgegeben zu haben. Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen. Es ist Beweis erhoben worden über die Behauptungen der Parteien durch den Beschluss der Kammer vom 12.12.2017 (Bl. 148 ff./Band I) durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Prof. Dr. xxxx vom 25.2.2019, seine ergänzende Stellungnahme vom 30.7.2019 und seine Erläuterungen im Termin am 6.5.2020 verwiesen.