5 T 368/08

Leitsatz: 1. Bei der Amputation eines Beines im Unterschenkel handelt es sich um eine vom Vormundschaftsgericht zu genehmigende Maßnahme i. S. d. § 1904 Abs. 1 BGB. 2. Da durch das Genehmigungserfordernis des § 1904 BGB eine Überprüfung des Betreuerhandelns gewährleistet werden soll, folgt als oberstes Gebot, dass sich die Entscheidung am Wohl des Betroffenen orientieren muss, da ein Betreuer nach § 1901 Abs. 2 Satz 1 BGB in seinem Handeln stets dem Wohl des Betroffenen verpflichtet ist. Daneben sind auch Wünsche des Betroffenen zu berücksichtigen, soweit sie dem Wohl des Betroffenen nicht zuwiderlaufen. Das Gericht hat bei seiner Entscheidung die Chancen und Risiken der ärztlichen Maßnahme unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit gegeneinander abzuwägen. Fehlt es an der Verhältnismäßigkeit der Maßnahme in Bezug auf das zu erreichende Ziel, so ist die Genehmigung zu versagen. 3. Zu den weiteren Voraussetzungen der Genehmigung einer ärztlichen Maßnahme nach § 1904 BGB (hier: Amputation eines Unterschenkels) Auf die Beschwerde des Betroffenen wird der Beschluss des Amtsgerichts Michelstadt vom 17.06.2008 abgeändert. Der Antrag des Betreuers auf Genehmigung der Einwilligung in die Amputation des linken Beines im Unterschenkel wird zurückgewiesen. Die Entscheidung ergeht gerichtsgebührenfrei. I. 1. Auf Anregung seiner beiden Söhne leitete das Amtsgericht Groß-Gerau im März 1993 ein Betreuungsverfahren für den langjährig alkoholabhängigen Betroffenen ein. Die mit Beschluss vom 03.05.1993 eingerichtete Betreuung wurde zunächst von dem Sohn des Betroffenen geführt. Seit 24.09.1998 ist statt des Sohnes der weitere Beteiligte als Berufsbetreuer des Betroffenen tätig. Die - zuletzt am 17.06.2008 verlängerte - Betreuung umfasst derzeit den Aufgabenkreis Gesundheitssorge, Aufenthaltsbestimmung, Entscheidung über die Unterbringung oder unterbringungsähnliche Maßnahmen, Vermögenssorge, Wohnungsangelegenheiten sowie Vertretung gegenüber Heimen und Behörden. Zur Vorgeschichte: Am 25.03.1993 musste der Betroffene erstmals einstweilen untergebracht werden, nachdem er in völlig verwahrlostem Zustand in seiner Wohnung aufgefunden worden war. Der Facharzt für Psychiatrie P. führte in seinem Gutachten aus, dass der Betroffene zu Zeit, Ort und Person völlig desorientiert sei. Es liege eine fortgeschrittene alkoholtoxisch bedingte Schädigung der peripheren und zentralen Nerven vor, sodass der Betroffene außer Stande sei, zu stehen oder zu gehen. In dem Arztbrief des ZSP R. über den Aufenthalt Ende März 1993 heißt es unter anderem: „Diagnosen: Akuter Verwirrtheitszustand mit Verdacht auf beginnende Wernicke- Enzephalopathie (verworrenes Zustandsbild, Stand und Gangataxie, Augenmotilitätsstörungen) Anamnestisch bekannte langjährige Alkoholabhängigkeit (süchtiger Trinker) bei gleichzeitigem Verdacht auf langjährigen Schmerzmittelabusus. Resultierende multiple Folge- und Begleiterkrankungen bei absolut verwahrlostem und reduzierten Allgemeinzustand: Akute Atemdepression unklarer Genese Verdacht auf Zustand nach gastrointestinaler Blutung Elektrolytentgleisung (exsikiertes, Hypokalämie) Verdacht auf mediale Schenkelhalsfraktur Verdacht auf arteriovenöse Verschlusskrankheit (mehr Etagentyp) Verdacht auf Hepatopathie Bestehender Dekubitus (sakral und gluteal mit Nekrosenbildung) Verdacht auf kortikale und subkortikale Hirnatrophie, Kleinhirnregression und Polyneuropathie. Bei der Aufnahme befand sich Herr … in einem völlig verwahrlosten und reduzierten Zustand, war unfähig zu stehen und zu gehen, der Patient wies multiple Hämatome und Dekubiti am Körper auf, er war nicht in der Lage über sich und seine Vorgeschichte differenzierte Angaben zu machen. Psychischer Befund bei der Aufnahme: Zeitlich, örtlich und situativ desorientiert, zur Person orientiert. Kann jedoch keine gezielten Angaben über die Vorgeschichte machen, ein differenziertes Explorationsgespräch ist nicht möglich. Der Patient ist bei Aufnahme wach, bewusstseinsklar, nicht alkoholisiert, keine erkennbaren Entzugssymptome. Im Laufe der Behandlung wirkt der Patient teilweise sediert, teilweise verhangen, dann wieder klar (fluktuierende Bewusstseinslage). Verwahrlostes Erscheinungsbild. Patient im Denken und Sprechen verlangsamt, deutliche kognitive Funktionsstörungen in allen Bereichen, Wahngedanken und Halluzinationen konnten bis zuletzt nicht sicher ausgeschlossen werden. Patient wirkte teilweise abgelenkt und war auffällig suggestibel, optische und akustische Halluzinationen fraglich. Der Patient wirkte insgesamt ratlos, hilflos, teilweise misstrauisch, dann wieder freundlich zugewandt und mäßig kooperativ. Kein Anhalt für depressives Syndrom.“ In dem Arztbrief des Stadtkrankenhauses R. über eine stationäre Behandlung vom 30.03.1993 bis 15.06.1993 wird ausgeführt: „Der Patient wurde am 30.03. mit dem dringenden Verdacht auf eine offene Lungentuberkulose aus dem Kreiskrankenhaus G. zu uns verlegt. Herr … selbst war nicht in der Lage irgendwelche anamnestischen Angaben zu machen. Er war am 25.03. in einem völlig verwahrlosten und reduzierten Zustand mit dem Verdacht auf eine Wernicke- Encephalopathie bei chronischem Alkoholismus in das PKH R. eingewiesen worden, von dem er aufgrund einer akuten Dyspnoe am 28.03. nach G. verlegt wurde.“ Am 15.06. 1993 wurde der Betroffene zur weiteren Behandlung des Korsakow-Syndroms wieder in das Psychiatrische Krankenhaus R. verlegt. In seinem Gutachten vom 19.10.1993 beschreibt der Facharzt P. den Betroffenen als völlig hilflose und desorientierte Person. Bei ihm bestehe eine mehr als 30 Jahre andauernde Alkoholerkrankung, die seit 10 Jahren fremdanamnestisch eine exzessive Alkoholabhängigkeit erkennen lasse. Im Rahmen der Alkoholabhängigkeit sei es zu multiplen Begleit- und Folgeerscheinungen gekommen. Im Falle Entlassung aus dem ZSP werde er sich gefährdenden Aspekten aussetzen, z.B. im Straßenverkehr, Brandgefahr in der eigenen Wohnung, vernachlässigte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme. Das Amtsgericht ordnete daraufhin am 27.10.1993 die Unterbringung des Betroffenen für 2 Jahre an. Am 03.11.1994 wurde der Betroffene in das Haus in B.-E. verlegt, wo er sich heute noch befindet. In seinem Gutachten vom 01.09.1998 diagnostizierte der Arzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. med. B. bei dem Betroffenen ein Korsakow-Syndrom mit ausgeprägter Merkschwäche bis hin zur Desorientiertheit nach Wernicke-Encephalopathie durch Alkoholkrankheit. Der Betroffene sei gehbehindert und heimpflegebedürftig. Über den Sinn und die Notwendigkeit einer Betreuung könne man sich mit ihm nicht unterhalten. Anlässlich seiner Anhörung durch den Amtsrichter zeigte sich der Betroffene zeitlich und örtlich desorientiert und glaubte, er sei der Betreuer seines Sohnes und nicht umgekehrt. 2. Vom 31.03.2008 bis 17.04.2008 musste der Betroffene im Kreiskrankenhaus E. stationär behandelt werden. In dem Arztbrief des Krankenhauses und einem ausführlichen Bericht vom 05.05.2008 heißt es: „Diagnosen: Urosepsis (Anm.d.GA: Infektion in den Harnorganen), Akutes Nierenversagen, Hypokaliämie Chronisch-obstruktive Lungenkrankheit, Arterielle Hypertonie , Sekundäre Thrombozytopenie Korsakow-Syndrom,Hirnorganisches Psychosyndrom, Nicht infektiöse Gastroenteritis und Kolitis Periphere arterielle Verschlusskrankheit, Stadium IV mit Gangrän, durch Arteriosklerose Verschluss der arteria femoralis (= Beinarterie)Nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus (ohne Komplikationen), Inkontinenz, Bettlägerigkeit. Aufnahmeanlass war, dass der Betroffene im Pflegeheim auf der Toilette kollabiert war. Der Rettungsdienst maß deutlich zu niedrige Blutdruckwerte. Bei der Klinikaufnahme war der Patient somnolent. Laborchemisch zeigten sich deutliche Hinweise auf ein Nierenversagen mit Kreatin-Werten um 3 und Harnstoff-Werten um 100 mg/dl. Da der Patient hier über eine progrediente Atemnot klagte und laborchemisch am Folgetag auch noch eine Rhabdomyolyse (= Zerstörung von Muskelgewebe) auffiel wurde er auf die Intensivstation verlegt. Dort besserte sich sein Zustand. Während der weiteren Behandlung kam es zu einer Clostridium-Infektion des Darmes. Die von dem Patienten geklagten Schmerzen in beiden Beinen nahmen zu. Es wurde eine arterielle Verschlusskrankheit festgestellt. Wegen des Verdachts einer eitrigen Bronchitis wurde er zusätzlich antibiotisch behandelt und im gebesserten Zustand in das Pflegeheim zurückverlegt. Am 06.06.2008 wurde der Betroffene erneut in das Kreiskrankenhaus eingeliefert, nachdem es zu einem Kollapszustand im Pflegeheim mit einer fraglichen Bewusstlosigkeit gekommen war. Ursache hierfür war ein leichter Herzinfarkt. Am 13.06.2008 teilte der Betreuer dem Amtsgericht mit, dass der Betroffene außerdem wegen einer ausgeprägten Nekrose am Fuß behandelt werde. Der Betroffene sei zwar offensichtlich schmerzfrei. Trotz einer Behandlung seien nach Auskunft der behandelnden Ärztin aber immer wieder Entzündungszeichen festgestellt worden, was letztlich zum Tode führen könne. Eine Amputation bis zum Oberschenkel sei daher medizinisch angezeigt. Der Betroffene lehne zwar eine Amputation ab, könne aber die Tragweite seiner Entscheidung krankheitsbedingt nicht erkennen. Der Betreuer erklärte, er willige in den ärztlichen Eingriff ein, da ein weiteres Zuwarten den Eintritt einer lebensbedrohliche Situation befürchten lasse und beantragte nach § 1904 BGB die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts. Das Amtsgericht holte ein Sachverständigengutachten des Psychiaters Dr. B. ein, der zu dem Ergebnis kommt, dass der Betroffene zweifelsfrei nicht geschäfts- oder entscheidungsfähig sei. Der Betroffene gehe davon aus, das Schwarze an seinem Bein heile ab und das Bein sei nicht krank. In einem weiteren Gutachten vom 16.06.2008 kommt der Chirurg W. zu dem Ergebnis, dass eine Amputation im Oberschenkel aus chirurgischer Sicht angezeigt sei. Bei dem Betroffenen liege eine arterielle Verschlusskrankheit Stadium 4 mit Gewebeuntergang des linken Beines, ein Verschluss der linken Oberschenkelarterie, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, hirnorganisches Psychosyndrom sowie Korsakow-Syndrom vor. Auf der linken Seite sei – was durch die Kammer auch im Rahmen der persönlichen Anhörung des Betroffenen festgestellt werden konnte - der seitliche Fuß ab der Mitte des Mittelfußes sowie der innere Fuß ab Innenknöchel und in der Ferse mumifiziert und somit abgestorben. Pulse seien in der linken Leiste und fußwärts davon nicht tastbar. Außerdem sei bei der Laboruntersuchung eine Erhöhung des Entzündungswertes CRP festgestellt worden. Aufgrund der mangelhaften Durchblutung des linken Beines drohe eine Einschwemmung von Gewebeabbauprodukten und bei einem Infekt eine Einschwemmung von Bakterien. Dies könne zu einer Einschränkung der Nierenfunktion sowie evt. einer Funktionseinschränkung weiterer Organe mit lebensbedrohlichem Verlauf führen. Der Fuß und auch der körperferne Unterschenkel seien durch andere Maßnahmen, z.B. eine operative Durchblutungsverbesserung, nicht mehr zu erhalten, zumal ein solcher Eingriff eine ganz erhebliche Belastung des Patienten bedeuten würde und ebenfalls mit Einschwemmung von Gewebeabbauprodukten sowie lebensbedrohlichen postoperativen Verlauf einhergehen könnten. Es bestehe allerdings, auch aufgrund der diversen Vorerkrankungen, ein hohes Risiko, an der geplanten Oberschenkelamputation zu versterben. Im Rahmen der Anhörung durch das Amtsgericht 17.06.2008 erklärte der Betroffene, dass er eine Amputation nicht wolle. Dies gelte auch, wenn er anderenfalls sterben würde. Der anwesende Internist Dr. D. erklärte in diesem Termin, dass aufgrund der bis zum Stumpf reichenden mangelhaften Durchblutung eine Amputation in der Mitte des Oberschenkels notwendig werde. Auch das rechte Bein zeige schon dunkle Stellen, sodass auch dort ein ähnlicher Verlauf wie auf der linken Seite eintreten werde. Es stimme, dass die Operation mit einem hohen Risiko verbunden sei, insbesondere auch aufgrund der Herzerkrankung des Betroffenen. Massive Vergiftungserscheinungen durch das Absterben des Gewebes seien allerdings bisher noch nicht festgestellt worden. Es könne aber davon ausgegangen werden, dass an der Nahtstelle zwischen gesundem und krankem Gewebe Bakterien vorhanden seien. Im Falle einer Operation sei wahrscheinlich mit einer längeren Lebenserwartung des Betroffenen zu rechnen, wobei dies allerdings nicht genau quantifiziert werden könne. Mit Beschluss vom 17.06.2008 genehmigte das Amtsgericht Michelstadt die Einwilligung des Betreuers in die Amputation „des linken Beines im Unterschenkel“ gemäß § 1904 Abs.1 BGB vormundschaftsgerichtlich. 3. Gegen den Beschluss hat der Verfahrenspfleger am 17.06.2008 Beschwerde eingelegt. Das Todesrisiko bei der Operation liege bei 50%, was auch unter Berücksichtigung der Chancen eines solchen Eingriffs deutlich zu hoch erscheine. Hinzu komme, dass auch der rechte Fuß sich zu schwärzen beginne, sodass der Eingriff, sofern der Betroffene ihn denn überlebe, mit Sicherheit nicht der letzte dieser Art wäre. Es sei sicherlich fraglich, ob der Betroffene selbst die Tragweite des Eingriffs zu erkennen vermöge. Er habe jedoch sowohl gegenüber den Ärzten, als auch gegenüber dem Amtsrichter immer wieder, wenn auch nur in kurzen Sätzen („Das bleibt dran“), klar und unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass er eine solche Maßnahme ablehne, was nicht völlig unberücksichtigt bleiben könne. Die Kammer hat mit Beschluss vom 19.06.2008 zunächst den Betreuer im Wege der einstweiligen Anordnung angewiesen, von dem Beschluss des Amtsgerichts bis zur Entscheidung der Kammer keinen Gebrauch zu machen. Ferner hat die Kammer ein Gutachten des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. med. M. eingeholt und den Betroffenen im Beisein der übrigen Verfahrensbeteiligten am 24.06.2008 im Pflegeheim angehört. Der Sachverständige Dr. M. hat in seinem Gutachten vom 23.06.2008 ausgeführt: „Bei meiner Untersuchung des Probanden am 20.06.2008 fand ich die vorgenannten ärztlichen Schilderungen bestätigt. Herr … ist ein in vielerlei Hinsicht vorgeschädigter und kranker Mann, der sehr eindeutig und mit einer überzeugenden emotionalen Beteiligung sich gegen eine Operation aussprach. Dass er in der Lage ist, die Details dieses Risikos, das tatsächliche Ausmaß der Gegebenheiten klar einzuschätzen, ist aber nicht anzunehmen. Er ist nicht in der Lage, die Gesamtsituation, in der er sich befindet, hinreichend vollständig zu erfassen. Er ist selbst zur Person unvollständig orientiert. Die zeitliche Orientierung ist schwerwiegend beeinträchtigt. Die situative Orientierung ist deutlich beeinträchtigt. Das Gedächtnis ist schwer gestört. Dieser Zustand besteht mindestens seit 1993. … So, wie ich Herrn … erlebt habe, ist seine „intuitive“ Einschätzung inhaltlich durchaus nicht „unvernünftig“. Sie ist es nur deshalb, weil er nicht mehr in ausreichendem Maße seine Vernunft steuern und einsetzen kann. Eine freie Willensbildung, ein bewusstes Abwägen und Erfassen einer hinreichenden Anzahl der hier relevanten Fakten, ist ihm nicht mehr möglich. Das Korsakow-Syndrom hat diese Fähigkeit auf Dauer zerstört. Auch wenn die Grenze zur nicht mehr gegebenen Geschäftsfähigkeit eindeutig überschritten ist, muss mit Blick auf die konkrete Bedeutung des bei ihm auffallend klar vorhanden „natürlichen Willens“ aus psychopathologischer Sicht darauf hingewiesen werden, dass die Fähigkeit, einen freien Willen zu bilden, bei Herrn … nicht, wie beispielsweise bei einem Psychosepatienten von völlig realitätsfremden Aspekten (z.B. einem Wahn) beeinträchtigt ist. Seine Störung beruht darin, dass komplexe geistig/seelische Funktionen infolge von Zelluntergängen im Gehirn zu unvollständig sind und er diese Defizite nicht willentlich durch Mehrleistung ausgleichen kann. Anders als beispielsweise bei einem Wahnkranken kommen hier, bei dem Versuch einen freien Willen zu bilden (der dazu erforderlichen Abwägung) nicht neue irreale (z.B. wahnhafte) Gesichtspunkte hinzu, die das Gefüge der auch diesen Kranken möglichen „Abwägung“ krankhaft überbauen und damit ins Irreale verformen. Bei Herrn … fehlen einfach kognitive Funktionen. Dadurch ist das Erfassen der Gesamtsituation unvollständig. Dennoch ist er in der Lage eine Operation als risikoreich zu erkennen und basierend darauf seinen „natürlichen Willen“ in bemerkenswerter Eindeutigkeit zu bilden. In Kenntnis seines Störungsbildes ist anzunehmen, dass er dabei auf Reste seiner Lebenserfahrung zurückgreift.“ Im Rahmen der Anhörung des Betroffenen durch die Kammer am 24.06.2008 im Pflegeheim hat der als sachverständiger Zeuge hinzugezogene Internist Dr. D., dass eine trockene Wundbehandlung der Gangrän möglich sei, allerdings ein sehr hohes Infektionsrisiko bestehe. Eine lokale Infektion werde zu 99% kommen; ob es allerdings zu einer schweren, nicht nur lokal begrenzten und ggf. tödlichen Infektion komme, könne nicht vorhergesagt werden. Infektionen seien grundsätzlich mit Antibiotika behandelbar, wobei es natürlich auch dann möglich sei, dass diese nicht ansetzen oder es zu Re-Infektionen kommt. Das Risiko, bei einer Amputation das infizierte Gewebe nicht vollständig zu entfernen, sei umso großer, je mehr das Absterben des Gewebes sich fortsetze, da bei einer Ausbreitung auf den Oberschenkel dann auch größere Gefäße befallen wären. Grundsätzlich könne die geplante Operation jedoch auch zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden, da unabhängig davon, wie groß der abgestorbene Teil des Fußes/Beines sei, in jedem Fall der gesamte Unterschenkel und ein Teil des Oberschenkels amputiert werden müsse. Die Risiken einer Operation seien erheblich. Es sei eine Vollnarkose verbunden mit künstlicher Beatmung nötig. Ob der Betroffene angesichts seiner geschädigten Lunge (Nikotinmissbrauch, mehrere Lungenentzündungen) danach wieder selbständig atme oder künstlich beatmet werden müsse, sei nicht vorhersehbar. Angesichts mehrerer Herzinfarkte und Arteriosklerose bestehe außerdem ein mittleres bis hohes Risiko, dass er an einem erneuten Herzinfarkt sterbe. Auch ein Nierenversagen oder ein Hirnversagen angesichts des schlecht durchbluteten Gehirns seien nicht unwahrscheinlich. Der Betroffene sei insgesamt ohne Zweifel ein Hochrisikopatient. Die Wahrscheinlichkeit, dass er die Operation nicht überlebt, liege bei 30%-60%, wobei 30% eher noch zu niedrig angesetzt sei. Selbst bei einem ansonsten relativ gesunden Patienten bestehe bei einer derartigen Amputation ein Todesrisiko von 10-25%. Wenn der Betroffene nicht versterbe, so werde es mit einiger Wahrscheinlichkeit zumindest zu Komplikationen kommen, beispielsweise dass der Betroffene nicht mehr schlucken könne oder künstlich beatmet werden müsse. Eine komplikationslose Operation sei zwar möglich, die Wahrscheinlichkeit sei aber gering. In jedem Fall werde die Rekonvaleszenz mindestens 2 Monate dauern. Es seien Schmerzen, z.B. in Form von Phantomschmerz zu erwarten. Zunächst werde der Betroffene im Falle einer Amputation jedenfalls mehr Schmerzen als jetzt haben. Die Gabe von Schmerzmitteln sei zumindest in hohen Dosen sei in diesem Fall äußerst problematisch, da der Betroffene davon müde werde und es zu weitern Komplikationen kommen könne, z.B. den Verlust des Schluckreizes. Nur wenn die Amputation optimal verlaufe, habe er eine Chance auf ein besseres Leben. Die Chancen hierfür sieht Dr. D. allerdings als äußerst gering an. Wenn es zu Komplikationen komme, so sei die Lebensqualität des Betroffenen als deutlich gemindert im Vergleich zum jetzigen Zustand einzuschätzen. Eine konkrete Lebenserwartung im Falle des Unterlassens einer Amputation könne nicht abgegeben werden. Angesichts der Vorschäden, auch an anderen Organen, werde der Betroffene sicher keine 20 Jahre mehr leben. Dass er nur noch 2-3 Jahre leben wird, könne man in dieser Bestimmtheit aber nicht sagen. Der Betroffene hat die Frage, ob das Bein ab solle, auch im Rahmen der Anhörung mit einem entschlossen „Nein“ beantwortet. Dies gelte auch, wenn er anderenfalls sterben würde. II. Die Beschwerde gegen den Beschluss des Amtsgerichts, mit dem die Einwilligung des Betreuers in die Amputation genehmigt wurde, ist zulässig. Gegen die Erteilung einer Genehmigung nach § 1904 Abs.1 BGB ist das Rechtsmittel der unbefristeten (einfachen) Beschwerde statthaft (Bieg/Jaschinski in jurisPK-BGB, 3. Auflage, § 1904 Rn.88). Das Beschwerderecht des Betroffenen folgt aus § 20 FGG. Das Rechtsmittel ist auch begründet, da eine Genehmigung der Einwilligung des Betreuers in die Amputation bei Abwägung aller für und gegen diese Maßnahme sprechenden Umstände derzeit nicht in Betracht kommt. 1. Bei der Amputation des linken Beines handelt es sich um eine genehmigungsbedürftige Maßnahme im Sinne des § 1904 Abs.1 BGB. a) Gemäß dieser Norm bedarf die Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betroffene auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Wenn der Betreute selbst einwilligungsfähig ist – hierfür kommt es nicht auf seine Geschäftsfähigkeit an, sondern auf seine natürliche Einsichtsfähigkeit in Bezug auf die konkrete zur Entscheidung stehende medizinische Maßnahme – so hat sein Wille Vorrang, d.h. die Entscheidung liegt allein bei dem Betreuten (Palandt-Diedrichsen, 67. Auflage, § 1904 Rn.2 m.w.N.). Bei fehlender natürlicher Einsichtsfähigkeit des Betroffenen ist der Betreuer für die Erteilung der Einwilligung berufen. b) Nach diesen Grundsätzen handelt es hier um eine der Einwilligung des Betreuers unterliegende und vom Vormundschaftsgericht zu genehmigende Maßnahme i.S.d. § 1904 Abs.1 BGB. aa) Das Risiko, im Rahmen der geplanten Amputation des linken Beines zu sterben, liegt nach den sachverständigen Angaben des Internisten Dr. D., an deren Richtigkeit die Kammer keine Zweifel hat, bei 30-60%. Selbst wenn der Betroffene den Eingriff überleben sollte, besteht die begründete Gefahr, dass er aufgrund von Komplikationen erhebliche gesundheitliche Schäden erleidet, z.B. künstlich beatmet werden muss, seinen Schluckreiz verliert oder dauerhaft unter erheblichen Schmerzen leidet. bb) Die Einwilligung zur Amputation obliegt hier dem Betreuer, da der Betroffene selbst keine natürliche Einsichtsfähigkeit hinsichtlich der angestrebten Maßnahme besitzt. Er ist nicht mehr in der Lage, unter Abwägung aller hierfür relevanten Umstände eine Entscheidung zu treffen. Die Kammer schließt sich insoweit den im Sachverhalt wiedergegebenen, überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. M. in seinem Gutachten vom 23.06.2008 an, wonach der Betroffene zweifelsfrei nicht in der Lage ist, die Chancen und Risiken einer Operation sowie die für oder gegen einen Eingriff sprechenden Gesichtspunkte unter Berücksichtigung der Gesamtsituation, in der er sich befindet, hinreichend vollständig zu erfassen. Er ist zeitlich, örtlich und situativ nur unzureichend orientiert, wobei dieser Zustand bereits mindestens seit 1993 andauert. Eine freie Willensbildung, ein bewusstes Abwägen und Erfassen einer hinreichenden Anzahl der hier relevanten Fakten, ist ihm nicht mehr möglich. Das Korsakow-Syndrom hat diese Fähigkeit auf Dauer zerstört. Komplexe geistig/seelische Funktionen sind infolge von Zelluntergängen im Gehirn zu unvollständig, um eine Abwägung für oder gegen den Eingriff zu treffen. Diese Ausführungen des Sachverständigen Dr. M. decken sich insoweit mit den zitierten Ausführungen diverser früherer Gutachter, der übrigen Verfahrensbeteiligten sowie mit dem durch die drei Mitglieder der Kammer im Rahmen der Anhörung des Betroffenen gewonnenen Eindrucks. 2. Die Voraussetzungen der nach § 1904 Abs.1 BGB erforderlichen Genehmigung sind hier nicht gegeben. a) Die Norm des § 1904 BGB enthält selbst keine Regelung, nach welchen Kriterien eine vom Betreuer beantragte Maßnahme zu genehmigen ist. Da jedoch durch das Genehmigungserfordernis eine Überprüfung des Betreuerhandelns gewährleistet werden soll, folgt als oberstes Gebot, dass sich die Entscheidung am Wohl des Betroffenen orientieren muss (OLG Hamm, FGPrax 1997, 64-65). Dies ergibt sich schon aus § 1901 Abs. 2 Satz 1 BGB, wonach der Betreuer in seinem Handeln für den Betreuten dessen Wohl verpflichtet ist. Die Einschätzung des Betreuers, der seine Einwilligung als dem Wohl des Betreuten dienend beurteilt, unterliegt im Genehmigungsverfahren der vollen gerichtlichen Kontrolle (Bieg/Jaschinski in jurisPK-BGB, 3. Auflage, § 1904 Rn.70-71). Daneben sind auch Wünsche des Betroffenen zu berücksichtigen, soweit sie dem Wohl des Betreuten nicht zuwiderlaufen (§ 1901 Abs. 3 Satz 1 BGB). Die Entscheidung des Gerichts muss sich deshalb auch daran orientieren, inwieweit der Betroffene sich selbst hinsichtlich der Behandlung äußert oder früher einmal geäußert hat. Das Gericht hat die Chancen und Risiken der ärztlichen Maßnahme unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit gegeneinander abzuwägen. Fehlt es an der Verhältnismäßigkeit der Maßnahme in Bezug auf das zu erreichende Ziel, so ist die Genehmigung zu versagen. Z.B. bei einer medikamentöser Behandlung ist die Genehmigung zu versagen, wenn die Nebenwirkungen so schwerwiegend sind, dass sie auch durch den Behandlungserfolg nicht mehr aufgewogen werden. Das Ziel einer „bloßen“ Schmerzlinderung kann dabei allerdings die Durchführung der Maßnahme u.U. gebieten (Bieg/Jaschinski, a.a.O., Rn. 73). b) Bei einer Abwägung der hier für und gegen eine Amputation sprechenden Gesichtspunkte war die Genehmigung nach dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit - unter Berücksichtigung der vom Betroffenen artikulierten Ablehnung der Maßnahme - zu versagen. aa) Ausweislich der nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen des Internisten Dr. D. ist aus ärztlicher Sicht auch eine trockene Wundbehandlung der Gangrän anstelle einer Amputation möglich; diese – vom psychiatrischen Sachverständigen Dr. M. bestätigte und engagiert favorisierte – Alternative lässt die Feststellung der Verhältnismäßigkeit der im Raum stehenden Amputation des linken Beines ( einschließlich des Oberschenkels ) derzeit nicht zu. Zwar verliert der Betroffene in der Zukunft in dem fortschreitenden Prozess der Gangrän ebenfalls seinen Fuß, sowie dann den Unter- und Oberschenkel, in dem diese Körperteile absterben („mumifiziert“) und sich zerbröselnd ablösen lassen. Auch drohen dem Betroffenen in diesem Fall mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit Infektionen durch die Einschwemmung von Bakterien im Grenzbereich zwischen gesundem und abgestorbenem Gewebe des linken Beines. Grundsätzlich können derartige Infektionen jedoch durch die Gabe von Antibiotika erfolgreich behandelt werden. Der Pflegeleiter des Pflegeheims hat im Rahmen der Anhörung auch mitgeteilt, dass die durch das absterbende Gewebe erschwerte Behandlung, sachgerechte Pflege sowie Fortbewegung/Motivation des Betroffenen aus derzeitiger Sicht noch gewährleistet werden könne; im Rahmen der ärztlichen Betreuung des Betroffenen könnten jederzeit weitere ärztlich notwendige (Pflege-) Maßnahmen ergriffen bzw. die Notwendigkeit der Verlegung in ein anderes, ggf. besser geeignetes Heim erkannt werden. Ob es tatsächlich zu einer schweren, nicht nur lokal begrenzten und gegebenenfalls tödlichen Infektion kommt, kann nicht zudem derzeit nicht mit hinreichender Sicherheit festgestellt werden. bb) Eine konkrete – unverhältnismäßig verkürzte - Lebenserwartung im Falle des Unterlassens einer Amputation kann ebenfalls derzeit nicht prognostiziert werden. Dass der Betroffene aufgrund einer durch die Gangrän verursachten Folgeerkrankung mit ziemlicher Sicherheit binnen 4-12 Monaten versterben wird, wie dies wohl ursprünglich gegenüber dem Betreuer geäußert worden und Anlass seiner Antragstellung war, konnte der sachverständige Zeuge Dr. D. aber nicht (mehr) bestätigen. Selbst auf einen Zeitraum von 2-3 Jahren wollte er sich im Rahmen der Anhörung durch die Kammer nicht festlegen, wobei er anderseits allein aufgrund der multiplen Vorschäden diverser Organe des Betroffenen dessen Versterben auch in näherer Zukunft nicht ausschließen wollte und nur allgemein ihm keine allzu hohe Lebenserwartung mehr diagnostizierte. Sicherlich ist es möglich, dass sich die Lebensqualität und -erwartung des Betroffenen bei einem erfolgreichen Verlauf der Amputation mit besonders günstigem Heilungsverlauf, problemloser Abheilung der Amputationswunde, ausbleibendem Phantomschmerz und verhältnismäßig rasch abklingender postoperative Schmerzen verbessert. Die Wahrscheinlichkeit hierfür ist jedoch aufgrund des Ergebnisses der Ermittlungen der Kammer jedoch äußerst gering. Die vielfältigen, erheblichen Risiken der Amputation sind hier bei dem Betroffenen aber angesichts seiner Vorschädigungen („Hochrisikopatient“) ausschlaggebend. Die Wahrscheinlichkeit, dass er die Operation nicht überlebt, beträgt 30%-60%. Angesichts mehrerer Herzinfarkte und Arteriosklerose besteht bei ihm ein zu hohes Risiko, dass er bereits an einem erneuten Herzinfarkt verstirbt. Auch ein Nieren- oder Hirnversagen ist angesichts des schlecht durchbluteten Gehirns nicht unwahrscheinlich. Selbst wenn der Betroffene den Eingriff überleben sollte, wird es höchstwahrscheinlich zu erheblichen Komplikationen kommen. Da die Operation unter Vollnarkose durchgeführt werden muss, ist es fraglich, ob der Betroffene angesichts seiner vorgeschädigten Lunge danach wieder selbständig atmen kann oder dauerhaft künstlich beatmet und in diesem Falle ggf. durch eine PEG-Magensonde ernährt werden muss. Hinzu kommen in jedem Fall eine Rekonvaleszenzzeit von mindestens 2 Monaten und voraussichtlich das Auftreten nicht unerheblicher Schmerzen, z.B. in Form von Phantomschmerz. Dabei stellt sich die Gabe von morphinhaltigen Schmerzmitteln bei seiner geschädigten Leber und Niere als weiterer Risikofaktor dar, so dass es auch hierdurch zu weiteren, den Betroffenen zumindest in seiner Lebensqualität erheblich beeinträchtigenden Komplikationen kommen kann. Bei dieser Sachlage kommt die hier vom Betreuer beantragte Genehmigung nach § 1904 BGB mangels fehlender Verhältnismäßigkeit nicht in Betracht. Ein gefährlicher Heileingriff kann nach § 1904 BGB nur dann als verhältnismäßig und genehmigungsfähig angesehen werden, wenn die Vorteile einer hoch riskanten Heilungsmaßnahme bzw. Operation zumindest überwiegen. Dies wird z.B. in den Fällen zu bejahen sein, bei denen ansonsten mit hoher Wahrscheinlichkeit kurzfristig ein Versterben oder eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu erwarten ist und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest keine Verschlechterung der verbleibenden Lebensqualität zu besorgen ist. Beide Voraussetzungen können aber hier bei der beantragten Amputation nicht bejaht werden. cc) Hinzu kommt, dass die Amputation auch zu einem späteren Zeitpunkt noch durchgeführt werden kann, falls sich neue Gesichtspunkte ergeben sollten, auch wenn sich das Risiko, bei einer Amputation das infizierte Gewebe nicht vollständig zu entfernen sich mit dem Fortschreiten der Erkrankung sicherlich erhöhen würde. Unabhängig davon, wie groß der befallene Teil des Beines ist, wäre aber in jedem Fall sowohl jetzt, als auch zu einem späteren Zeitpunkt eine Amputation in der Mitte des Oberschenkels notwendig. dd) Nicht entscheidend ist deshalb vorliegend, dass auch der Betroffene geäußert hat, das Bein solle „dran bleiben“. Sinngemäße Äußerungen der Ablehnung der Maßnahme hat der Betroffene stereotyp bisher gegenüber Ärzten, Richtern und den übrigen Verfahrensbeteiligten gemacht; „intuitiv“ - so der psychiatrische Sachverständige - lehnt er den Eingriff strikt ab. Auch wenn diese Ablehnung nicht auf einem freien Willen beruht und es dem Betroffenen an der notwendigen Einsichtsfähigkeit fehlt, so sind doch seine ihm noch möglichen, in Bezug auf die Frage der Amputation seines Beines noch zielgerichteten Antworten („ Bein soll dran bleiben“) als sein verbliebener natürlicher Wille als Teil seines Selbstbestimmungsrechts zumindest im Rahmen der Abwägung mit zu berücksichtigen (vgl. hierzu auch Schwab in Münchener Kommentar zum BGB, 4.Auflage, Rn.40) . Dies gilt nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. M. gerade bei dem Betroffenen, der an einem Korsakow-Syndrom leidet. Anders als bei einem Wahnkranken kommen bei seinem Versuch einen Willen zu bilden nicht neue irreale (z.B. wahnhafte) Gesichtspunkte hinzu, die das Gefüge der „Abwägung“ krankhaft überbauen und damit ins Irreale verformen. Vielmehr fehlen bei dem Betroffenen einfach kognitive Funktionen, die das Erfassen der Gesamtsituation unvollständig machen. Dennoch erscheint er nach den Ausführungen des Sachverständigen und dem Ergebnis der Anhörung durch die Kammer - trotz fehlender Möglichkeit, die wesentlichen Kriterien für eine Abwägung zu sammeln und zu verarbeiten - in der Lage, aufgrund seiner verbliebenen kognitiven Fähigkeiten ( „Reste seiner Lebenserfahrung“) die Amputation als für ihn nicht akzeptabel zu erkennen und basierend darauf seine Antwort als eigene, ablehnende Entscheidung als „natürlichen Willen“ wiederholt zu bilden. Im Ergebnis stehen somit auf der einen Seite im Falle einer vom Betroffenen abgelehnten Amputation die relativ geringe Wahrscheinlichkeit einer verbesserten Lebensqualität und die vage, nicht konkret zu beziffernde Möglichkeit auf ein längeres Leben. Auf der anderen Seite besteht ein hohes Risiko, dass der Betroffene bereits während der Operation verstirbt. Falls er den Eingriff überlebt, wird er mit hoher Wahrscheinlichkeit unter nicht unerheblichen Schmerzen leiden und sich aufgrund von Komplikationen seine Lebensqualität erheblich vermindern. In einem solchen Fall erscheint es nicht geboten, einen denkbaren lebensverlängernden Erfolg um den Preis eines erheblichen Risikos der Leidensvermehrung zu erkaufen (vgl. auch AG Nidda, BtPrax 2007, 187). Die Entscheidung ergeht gemäß § 131 Abs. 3 KostO gerichtsgebührenfrei. Für eine Entscheidung gem. § 13 a FGG Abs. 1 Satz 2 FGG bestand keine Veranlassung.