2 O 400/14

High-Flow-Nasenkanüle bei Neugeborenen: Kodierung als Beatmungsleistung und DRG-Anrechnung • Bei Neugeborenen können Atemunterstützungsmaßnahmen wie High-Flow-Nasenkanülen nach den deutschen Kodierrichtlinien als maschinelle Beatmung zu kodieren sein und Beatmungsstunden begründen. • Die Zuordnung der OPS-Kodes bestimmt die DRG-Einstufung; die Aufnahme des OPS-Kodes für High-Flow in die Klasse 8-711 führt zur Anwendung der DKR-Regelungen zur Beatmungsdauer. • Versicherer sind zur Erstattung der berechtigten Krankenhausrechnung verpflichtet, wenn die Kodierung nach DKR und OPS zutreffend ist. Der Versicherungsnehmer C unterhielt bei der Beklagten eine Krankenversicherung, in der seine neugeborene Tochter C2 mitversichert war. C2 wurde vom 12.10.2011 bis 25.10.2011 intensivstationär behandelt; dabei wurde eine High-Flow-Nasenbrille angewandt. Die Krankenhausklägerin stellte der Beklagten eine Rechnung über 8.415,05 €, die Beklagte zahlte lediglich 3.035,98 € und lehnte weitere Erstattungen ab. Die Klägerin forderte aus abgetretenem Recht die Differenz in Höhe von 5.379,07 €. Streitpunkt war insbesondere, ob die High-Flow-Therapie als Beatmungsverfahren (Kodierung nach OPS/DKR) und damit für die DRG-P06C relevant ist. Das Gericht ließ ein schriftliches und mündliches Sachverständigengutachten einholen. • Die Rechnung der Klägerin ist berechtigt; die in Rechnung gestellte DRG P06C ist zutreffend und nicht die niedrigere DRG P67B. • Die Höhe der Erstattung bemisst sich nach den Tarifbedingungen der Beklagten, die Erstattung allgemeiner Krankenhausleistungen nach dem DRG-System zugrunde legen (§ 8 KHEntgG). • Die deutschen Kodierrichtlinien (DKR) und der OPS bestimmen die Kodierung der Prozeduren; bei Neugeborenen sind auch andere atmungsunterstützende Maßnahmen zu verschlüsseln. • Die DKR 1001a/1001h sehen vor, dass bei Neugeborenen CPAP-Anwendungen und vergleichbare Atemunterstützungen zur Erfassung von Beatmungsstunden herangezogen werden können; eine maschinelle Vorrichtung zur bewegung der Gase ist nicht zwingend erforderlich. • Der OPS-Kode für High-Flow-Nasenkanülen wurde der OPS-Klasse 8-711 (maschinelle Beatmung bei Neugeborenen) zugeordnet, wodurch die Regelungen zur Dokumentation von Beatmungsstunden Anwendung finden. • Das Gericht stützte sich auf das überzeugende Gutachten der Sachverständigen, wonach High-Flow-Anwendungen bei Neugeborenen beatmungsähnliche Unterstützung darstellen und daher kodierbar sind. • Folge: Die vom Krankenhaus gewählte Kodierung war sachgerecht, die berechnete DRG ist zutreffend und die Beklagte hat die verbleibende Forderung zu erstatten. Die Klage ist erfolgreich; die Beklagte hat an die Klägerin 5.379,07 € nebst Zinsen seit dem 12.11.2011 zu zahlen, weil die High-Flow-Atemunterstützung bei dem neugeborenen Kind nach den einschlägigen Kodierrichtlinien und OPS-Klassifikationen als Beatmungsleistung zu kodieren war und damit die in der Rechnung angesetzte DRG-Pauschale zu rechtfertigen vermochte. Die Erstattungsverpflichtung folgt aus dem bestehenden Versicherungsvertrag und der verbindlichen Anwendung des DRG-Systems auf allgemeine Krankenhausleistungen. Zudem wurde der Zinsanspruch nach § 288 BGB und die Kostenentscheidung nach § 91 ZPO getroffen; das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.