12 S 51/08

Kein Krankenhaustagegeld ohne schriftliche Leistungszusage bei gemischter Klinik • Bei gemischten Kliniken setzt der Versicherungsschutz nach § 4 Abs. 5 AVB eine schriftliche Leistungszusage vor Behandlungsbeginn voraus. • Die Einstufung einer Einrichtung als gemischte Anstalt kann anhand von Internetauftritten substantiiert nachgewiesen werden; entgegenstehende Behauptungen bedürfen konkreter Substantiierung. • § 4 Abs. 5 AVB ist eine Risikobegrenzung (Ausschluss von vornherein) und keine Obliegenheit des Versicherungsnehmers. • Ein fehlender Notfall liegt nicht bereits dann vor, wenn zwischen Symptombeginn und Behandlung Zeit verstrichen ist; der Versicherungsnehmer muss darlegen, dass eine anderweitige Einweisung unmöglich war. • Ein Versicherer handelt nicht treuwidrig, wenn er fortlaufend auf seine Leistungsfreiheit hinweist und nur eine freiwillige Kulanzprüfung ankündigt, die der Versicherte durch eigenes Verhalten vereitelt hat. Die Klägerin verlangt von der Beklagten Zahlung von Krankenhaustagegeld für einen stationären Aufenthalt in einer Klinik. Die Beklagte verweigerte die Leistung mit der Begründung, es liege keine schriftliche Leistungszusage gemäß § 4 Abs. 5 AVB vor, da es sich um eine gemischte Anstalt handele. Die Klägerin rügte, die Klinik erfülle nicht die Kriterien einer gemischten Einrichtung und berief sich ggf. auf Notfallgründe sowie treuwidriges Verhalten der Beklagten. Das Amtsgericht gab der Beklagten Recht; die Klägerin legte Berufung ein. Das Landgericht folgte der ersten Instanz und führte aus, die Beklagte habe hinreichend substantiiert dargelegt, dass die Klinik gemischte Leistungen anbietet; der Internetauftritt sei hierfür geeigneter Beweis. Die Klägerin habe ihre Gegenbehauptungen nicht konkret substantiiert. Es liege kein akuter Notfall vor, und ein Treuwidrigkeitsvorwurf treffe nicht zu. • Anwendbare Norm: § 4 Abs. 5 AVB (gleichlautend mit § 4 Abs. 5 MB/KK) bestimmt, dass bei gemischten Anstalten Versicherungsschutz nur bei schriftlicher Leistungszusage vor Behandlungsbeginn besteht. • Die Abgrenzung Krankenhausbehandlung versus Kur/Sanatorium richtet sich nach der Art und Intensität der ärztlichen Betreuung; gemischte Einrichtungen sind möglich, sodass auf die konkrete Ausgestaltung abzustellen ist. • Die Beklagte hat anhand des Internetauftritts substantiiert dargelegt, dass die Klinik auch Kur-/Rekonvaleszenzleistungen anbietet; die Kammer hält die Nutzung solcher öffentlich zugänglicher Darstellungen als Beweismittel für zulässig. • Die Klägerin hat keine konkrete, substantielle Widerlegung vorgetragen; pauschales Bestreiten genügt nicht. Ein Zeugenbeweis war entbehrlich, weil die Beklagte Tatsachen ausreichend belegt hat. • Zwischen Symptombeginn und Klinikaufenthalt lagen etwa zwei Monate; damit fehlt der Nachweis einer akuten Notfallbehandlung, die eine vorherige Leistungszusage entbehrlich machen würde. • Die Klausel des § 4 Abs. 5 AVB ist materiell als Risikobegrenzung zu qualifizieren und nicht als Obliegenheit mit Verschuldenserfordernis, da sie den Beginn des Versicherungsschutzes an die Zusage knüpft. • Ein treuwidriges Verhalten der Beklagten wurde nicht festgestellt, da sie fortwährend auf die fehlende Verpflichtung hingewiesen und nur eine freiwillige Prüfung angeboten hat; die Klägerin verhinderte durch ihre Nichtbeantwortung die Kulanzprüfung. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen; das angefochtene Urteil bleibt bestehen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Krankenhaustagegeld, weil die Voraussetzungen des § 4 Abs. 5 AVB nicht erfüllt sind: Es lag keine schriftliche Leistungszusage vor, da die behandelte Einrichtung als gemischte Anstalt zu qualifizieren ist, was die Beklagte substantiell anhand des Internetauftritts nachgewiesen hat. Die Klägerin hat ihre gegenteiligen Behauptungen nicht hinreichend substantiiert und konnte auch keinen dringenden Notfall nachweisen, der eine Leistungszusage entbehrlich gemacht hätte. Ein Anspruch auf Erstattung außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten oder Kosten für ärztliche Berichte besteht daher nicht. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens; das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.