4 O 218/19

Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung i. H. v. 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Zwangsvollstreckung Sicherheit i. H. v. 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrags leistet. Tatbestand: Die Parteien streiten um eine Honorarforderung aus einer lymphologischen Liposculptur. Die Klägerin ist eine konzessionierte Privatkrankenanstalt, die auf operative Lymphologie spezialisiert ist. Die Klägerin und die Beklagte, die an einem Lipödem litt, schlossen am 18.08.2018 schriftlich einen Behandlungsvertrag über die Durchführung einer medizinisch indizierten lymphologischen Liposculptur in den Bereichen Arme komplett, Beine außen und Beine innen. Als Gesamtbetrag für die drei Operationen wurde ein Betrag in Höhe von 15.300,00 EUR vereinbart, wovon 5.100,00 EUR auf jede der Operation entfallen sollten. Gleichzeitig erteilte die Beklagte ihr Einverständnis zur Abtretung der Forderung der Klägerin gegen sich aus dem Behandlungsvertrag an die G.. Für weitere Einzelheiten der Vereinbarung wird auf den in Kopie zu den Akten gereichten Behandlungsvertrag, Bl. 6 d.A., Bezug genommen. Die Operationen erfolgten am 20.09.2018, 26.10.2018 und 26.11.2018. Die ersten beiden Rechnungen (Nr. X653092346 und X650637774) in Höhe von jeweils 5.100,00 EUR der G. glich die Beklagte aus. Für den letzten Eingriff stellte die G. unter dem 13.12.2018 weitere, hier streitgegenständliche, 5.100,00 EUR in Rechnung (Nr. X654827274). Für Einzelheiten der Rechnung wird auf deren zu den Akten gereichte Kopie, Bl. 8 d.A., Bezug genommen. Die Beklagte verweigerte mit anwaltlichem Schreiben vom 25.03.2019 die Zahlung und berief sich dabei auf die Unwirksamkeit der gestellten Rechnung. Ihrer Ansicht nach dürfe nicht pauschal abgerechnet werden, sondern die Eingriffe seien auf Grundlage der GOÄ abzurechnen. Mit Rückabtretungserklärung vom 10.07.2019 trat die G. den Honoraranspruch an die Klägerin ab. Die Klägerin hat darauf am 19.07.2019 Klage erhoben. Der Schriftsatz ist der Beklagten am 09.08.2019 zugestellt worden. Die Klägerin hat zunächst die Ansicht vertreten, dass die von ihr erstellte Rechnung auf der Grundlage des abgeschlossenen Behandlungsvertrages wirksam und die weiteren 5.100,00 EUR von der Beklagten zu zahlen sei. Die Abrechnungsgrundlage für privatärztliche Leistungen richte sich grundsätzlich nach dem geschlossenen Behandlungsvertrag. Wenn ein Behandlungsvertrag – wie vorliegend – ausschließlich mit der Klinik, die in der Form einer selbstständigen juristischen Person geführt wird, abgeschlossen werde, gelte die Gebührenordnung für Ärzte (im Folgenden: GOÄ) nicht. Die Abrechnung der Leistungen erfolge in diesem Fall nur nach dem BGB. Regelungen des BGB stünden der Vereinbarung eines Pauschalpreises nicht entgegen. Nach einem Hinweis des Gerichts darauf, dass es die GOÄ in diesem Fall für anwendbar hält und die geltend gemachte Forderung aufgrund dessen wegen § 12 GOÄ nicht fällig war, legte die Klägerin eine Rechnung nach der GOÄ vor. In dieser ist für die Liposuktionen insgesamt 84 Mal die GOÄ-Ziffer 2454 in Höhe von je 123,87 EUR ausgewiesen. Für weitere Einzelheiten der Abrechnung wird auf Bl. 63ff d.A. Bezug genommen. Die Klageforderung stützt sie hilfsweise auch auf diese Abrechnung. Insoweit ist die Klägerin der Ansicht, die Ziffer 2454 GOÄ könne nicht direkt angewendet werden, da das lymphologische Krankheitsbild des Lipödems signifikant von rein ästhetisch störendem überstehendem Fettgewebe abweiche. Daher sei die Ziffer 2454 analog nach kleingliedrigeren anatomischen Arealen (gemäß Anatomieatlas nach Sobotta) zusammen mit der Ziffer 491 anzusetzen. Zudem behauptet sie, auch die Kosten für die zehn postoperativen Lymphdrainagen seien anzusetzen, da diese von einem von der Patientin aus dem Therapeutennetzwerk der Klägerin ausgewählten Physiotherapeuten nach dem Eingriff erbracht worden seien. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 5.100,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Die Beklagte, die Klage abzuweisen. Die Beklagte ist zunächst der Ansicht, die Klägerin sei auch an die Bestimmung der GOÄ gebunden, wenn sie Behandlungsverträge als GmbH selbst abschließt. Die GOÄ finde dann Anwendung, wenn eine Zahlung der Leistung durch den Patienten geschuldet wird, unabhängig davon, ob die Zahlung an einen Arzt oder an eine juristische Person zu leisten ist. Ein etwaiger Anspruch sei auf Grund eines Verstoßes gegen § 12 GOÄ nicht fällig. Zudem liege ein Verstoß gegen § 5 Abs. 2 GOÄ vor. In Bezug auf die vorgelegte Rechnung nach der GOÄ ist die Beklagte der Ansicht, die Ziffer 2454 GOÄ könne je operativer Extremität nur einmal berechnet werden. Daher dürfe die Gebührenziffer nur einmal für die Entfernung des Fettgewebes OS.RE (Oberschenkel rechts), einmal für die Entfernung des Fettgewebes US.RE (Unterschenkel rechts), einmal für die Entfernung des Fettgewebes Arm RE und einmal für die Entfernung des Fettgewebes Arm LI. berechnet werden. Zudem behauptet sie, die Klägerin sei mit den Kosten im Zusammenhang mit der Lymphdrainage betreffend die 700 EUR für 10 Stunden abgerechnet unter dem 27.10.2018 und 27.11.2018 nie belastet worden, da die Lymphtherapeutin als Voraussetzung für die Abrechnung des Betrages in Höhe von jeweils 700,00 EUR für 10 Stunden Lymphdrainage aufgefordert worden sei, eine eintägige Unterweisungsveranstaltung der Klägerin in Köln teilzunehmen, was diese abgelehnt habe. Die Lymphdrainagen habe die Beklagte deswegen bei der Lymphtherapeutin durchführen und direkt über die Krankenkasse abrechnen lassen. Entscheidungsgründe: Die zulässige Klage ist unbegründet. A. Der Klägerin steht kein Anspruch auf Zahlung von 5.100,00 EUR aus § 630a Abs. 1 BGB gegen die Beklagte zu. I. Zwar hatte die Klägerin ursprünglich einen Anspruch auf Zahlung i.H.v. 6.320,07 EUR für die streitgegenständlichen Behandlungen gegen die Beklagte infolge des zwischen ihnen geschlossenen Behandlungsvertrags über die Liposculpturen am 20.09, 26.10. und 26.11.2018. Die Anspruchshöhe ergibt sich aus der Anwendung der Ziffern der GOÄ auf die Behandlung der Beklagten, nicht aus der pauschalen Abrechnung nach dem zwischen den Parteien geschlossenen Abrechnungsvertrag. 1. Die GOÄ ist auf die Behandlung durch die Beklagte anwendbar. Bei der ärztlichen Gebührenordnung handelt es sich um ein für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht. § 1 Abs. 1 GOÄ verpflichtet alle Ärzte, die Vergütungen für ihre beruflichen Leistungen nach der GOÄ zu berechnen. Die ärztlichen Leistungen sind in einem Gebührenverzeichnis erfasst (vgl. § 4 Abs. 1 GOÄ) und innerhalb des durch § 5 GOÄ festgelegten Gebührenrahmens zu bewerten. Selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können nach § 6 Abs. 2 GOÄ entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Nach § 10 Abs. 1 GOÄ können neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren als Auslagen nur die dort unter Nr. 1 - 4 aufgeführten Positionen berechnet werden. Die Berechnung von Pauschalen ist nicht zulässig. Nach § 2 Abs. 1 S. 1 GOÄ kann zwar durch Vereinbarung eine durch diese Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 S. 2 GOÄ) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 S. 3 GOÄ) ist nach § 2 Abs. 1 S. 3 GOÄ nicht zulässig. Der Anwendbarkeit der GOÄ steht vorliegend nicht entgegen, dass der Behandlungsvertrag zwischen der Klägerin, einer in der Rechtsform einer GmbH betriebenen Privatklinik, und der Beklagten als Patientin geschlossen wurde (hierzu und im Folgenden: KG Berlin, Urt. v. 04.10.2016, 5 U 8/16 m.w.N.; so auch: LSG Bayern Urt. v. 7.11.2019 – L 20 KR 373/18, BeckRS 2019, 30683; LSG Baden-Württemberg Beschl. v. 13.9.2016 – L 4 KR 320/16, BeckRS 2016, 72976; LG Hamburg Urt. v. 31.10.2013 – 314 O 118/12, BeckRS 2014, 15442; i.E. auch OLG Braunschweig Urt. v. 16.9.2020 – 11 U 122/18, BeckRS 2020, 25681). Der Anwendungsbereich der GOÄ wird in deren § 1 Abs. 1 wie folgt bestimmt: “Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.” § 1 Abs. 1 GOÄ stellt damit allein auf die beruflichen Leistungen der Ärzte ab, ohne zwischen Leistungen zu differenzieren, die aufgrund eines Behandlungsvertrages zwischen Arzt und Patient oder von Ärzten im Rahmen eines Angestellten- oder sonstigen Beschäftigungsverhältnisses ohne eigene vertragliche Beziehung zum Patienten erbracht werden (Clausen in: Stellpflug/Meier/Hildebrandt, Handbuch Medizinrecht, § 1 GOÄ, Rn. 3 und Clausen in: Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 2. Aufl., § 7, Rn. 170). Auch der BGH geht davon aus, dass der Wortlaut der Vorschrift weit gefasst ist und die Vergütungen für ärztliche Leistungen insgesamt zu erfassen scheint (vgl. BGH Urt. v. 23.03.2006 – III ZR 223/05). Anderes ergibt sich auch nicht aus dem Wortlaut der Ermächtigungsgrundlage (§ 11 Satz 1 BÄO). Dort ist von Entgelt für ärztliche Tätigkeit die Rede. Eine Notwendigkeit, den Gesetzeswortlaut einschränkend auszulegen, ist nicht zu erkennen. Vielmehr ist nur die hier vertretene Auffassung geeignet, den in der Ermächtigungsnorm zum Ausdruck kommenden Zweck der Gebührenordnung, einen angemessenen Ausgleich der berechtigten Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten herbeizuführen (§ 11 Satz 2 BÄO), zur Durchsetzung zu verhelfen. Es ist nicht nachzuvollziehen, warum die Interessen der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten weniger schutzwürdig und die Interessen der an den Entgelten Berechtigten weniger regelungsbedürftig sein sollen, wenn die ärztliche Tätigkeit durch einen Berufsträger erbracht wird, der von einer juristischen Person beschäftigt wird und diese juristische Person Vertragspartner des Patienten wird (vgl. Clausen in: Stellpflug/Meier/Hildebrandt, Handbuch Medizinrecht, § 1 GOÄ, Rn. 3b und Clausen in: Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 2. Aufl., § 7, Rn. 170). Auch die von der Klägerin in der Klageschrift vom 17.07.2019 und mit Schriftsatz vom 30.10.2019 angeführten Gerichtsentscheidungen stehen dem nach Ansicht der Kammer nicht entgegen. Das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 12.03.2003 (Az.: IV ZR 278/01) behandelt die Thematik der nichtärztlichen Klinikleistungen einer privaten Belegklinik aufgrund eines gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrages über eine minimalinvasive Bandscheibenoperation und damit abweichend vom hiesigen Fall gerade nur den Bereich der nichtärztlichen Leistungen, nicht aber der Erbringung ausschließlich ärztlicher Dienstleistungen. Das Urteil des Oberlandesgerichts München vom 14.01.2010 (Az.: 29 U 5136/09) betrifft Ansprüche des Betreibers einer Privatklinik auf Entgelt für nichtärztliche Wahlleistungen. Entsprechendes gilt für den im Schriftsatz der Beklagten vom 30.11. 2019 vorgelegten Beschluss des Bundesgerichtshofs vom 21.04.2011 (Az.: III ZR 114/10), in welchem der Bundesgerichtshof über die Nichtzulassungsbeschwerde gegen das vorgenannte Urteil des Oberlandesgerichts München entschieden hat. Auch diese beiden Entscheidungen sind damit gerade nicht auf den hier streitgegenständlichen Bereich der ärztlichen Leistungen anwendbar. Auch das Urteil des Oberlandesgerichts Köln vom 18.08.2010 (Az.: 5 U 127/09), betrifft nur Ansprüche des Betreibers einer Privatklinik auf Entgelt für Unterkunfts- und allgemeine Krankenhausleistungen. Anderes ergibt sich auch nicht aus der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 11.09.2012 (Az.: B 1 KR 3/12) (a.A.: Spickhoff in: Spickhoff, Medizinrecht, 2. Aufl., § 1 GOÄ, Rn. 6). Dort ist die Anwendbarkeit der GOÄ - zumindest in erster Linie - deshalb verneint worden, weil nicht nur berufliche Leistungen der Ärzte Vertragsgegenstand sind, wenn der Patient - wie im dortigen Fall - einen umfassenden, sogenannten totalen Krankenhausaufnahmevertrag ohne Arztzusatzvertrag mit dem Träger des Krankenhauses schließt. Auch ein solcher Fall liegt hier jedoch nicht vor. Ebenso vermag das Urteil des Amtsgerichts Köln vom 16.03.2016 (Az.: 144 C 168/15) nicht von der Rechtsauffassung der Klägerin zu überzeugen. Die dort vertretene Ansicht, dass die GOÄ keine Anwendung findet, wenn der Behandlungsvertrag mit einer juristischen Person, z.B. einem Krankenhausträger oder einer in Gesellschaftsform betriebenen, ausschließlich ambulante Behandlungen anbietenden Einrichtung abgeschlossen wird und die Leistungen durch Ärzte erbracht werden, die lediglich im Rahmen eines Anstellungs- oder Beamtenverhältnisses in Erfüllung ihrer Dienstaufgaben tätig werden, begründet das Amtsgericht nicht weiter. Es verweist lediglich auf ein Urteil des Oberlandesgerichts Zweibrücken vom 10.03.2009 (Az. 5 U 15/08). Dieses behandelt wiederrum den nicht vergleichbaren Fall der (Nicht-)Geltung der GOÄ im Verhältnis eines niedergelassenen Konsiliararztes und einem Krankenhausträger betreffend die kassenärztliche Abrechnung radiologischer Leistungen. Hierbei geht es – wie nachfolgend auch der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 12.11.2009 (Az.: III ZR 110/09) entschieden hat – nicht um den in der Ermächtigungsnorm des § 11 BÄO geforderten Interessenausgleich zwischen den Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten, der Patienten, sondern um eine Einbindung und Vergütung einer ärztlichen Tätigkeit, die weder unmittelbar dem Privatpatienten noch vertragsärztlich erbracht wird, sondern gleichsam zwischen diesen beiden Honorierungssystemen wirtschaftlich in die Finanzierung der Krankenhausleistungen eingepasst werden muss. 2. Eine Anwendung der Ziffern der GOÄ belastet die Klägerin auch nicht unverhältnismäßig. Ihr steht es frei, im Rahmen des § 2 GOÄ eine abweichende Vereinbarung mit den an ihren Behandlungsleistungen Interessierten über die Gebührenhöhe zu treffen. Das erlaubt zwar keinen Pauschalpreis, lässt aber Raum insbesondere für eine von § 5 GOÄ abweichende Vervielfachung des Gebührensatzes. Eine solche nach § 2 GOÄ zulässige abweichende Vereinbarung liegt vorliegend jedoch nicht vor, da unstreitig ein Pauschalpreis vereinbart wurde. 3. Entgegen der von der Klägerin erstellten Abrechnung vom 15.07.2020 (Bl. 63ff d.A.), Rechnungsnr: X692417255, stand ihr aus den durchgeführten Eingriffen jedoch kein Anspruch in Höhe von 16.229,67 EUR zu. Die Klägerin war nicht berechtigt, die GOÄ Ziffer 2454 analog 84 mal abzurechnen. Denn die bei der Klägerin durchgeführte Fettabsaugung unterfällt direkt der Nr. 2454 GOÄ, sodass diese pro Extremität nur einmal abzurechnen ist. Diese Ziffer umschreibt die abzurechnende Leistung als „Operative Entfernung von überstehendem Fettgewebe an einer Extremität“. Hierunter fällt auch die Absaugung von Fettgewebe. Denn Ziffer 2454 GOÄ unterscheidet nicht danach, auf welchem technischen Weg das Gewebe entfernt wird und umfasst daher auch die Entfernung mittels Fettabsaugung. In Ziffer 2454 GOÄ ist die Entfernung „überstehenden“ Fettgewebes geregelt, womit das Fettgewebe gemeint ist, welches an der betreffenden Stelle des Körpers als unnormal angesehen wird (VG Köln Urt. v. 2.2.2017 – 1 K 1983/16, BeckRS 2017, 104705 Rn. 26-29, beck-online; OLG Düsseldorf, Urt. v. 04.12.2007 – I-4 U 48/07 –, juris). Dies ist vorliegend der Fall, da es sich bei der behandelten Erkrankung um eine krankhafte Ansammlung von Fettgewebe handelt. Der Umstand, dass die Behandlung in ihrem Aufwand in der jetzigen Gebührenordnung möglicherweise nicht angemessen vergütet wird, ändert an dieser Einschätzung nichts. Es ist Sache des Verordnungsgebers, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch unter Berücksichtigung nach Erlass der Verordnung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse, zu bewerten sind. Eine Bindung an die Verordnung besteht nur dann nicht, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht nichtig ist. Dabei kann sich die Nichtigkeit der Verordnung insbesondere daraus ergeben, dass die Honorierung einer Leistung nach ihren Vorschriften für den behandelnden Arzt nicht auskömmlich wäre, nicht einmal seine mit der Operation verbundenen eigenen Kosten gedeckt wären. Hierfür ist bei der Liposuktion indes nichts ersichtlich (vgl. dazu auch OLG Düsseldorf, Urt. v. 04.12.2007 - 4 U 48/07 -, juris; VG Stuttgart, Urt. v. 15.05.2013 - 12 K 4123/11 -, juris; VG Köln Urt. v. 02.02.2017, a.a.O.; OLG Braunschweig Urt. v. 16.9.2020 – 11 U 122/18, BeckRS 2020, 25681; iE auch LSG Nordrhein-Westfalen Urt. v. 19.7.2018 – L 16 KR 660/17, BeckRS 2018, 44131; LG Dortmund, Urteil vom 09. Juli 2020 – 2 O 89/18 –, juris ). Die durchgeführte Liposuktion entspricht daher der Art nach den durch die Ziffern 2452 bis 2454 GOÄ erfassten ärztlichen Leistungen (Operative Entfernung von überstehendem Fettgewebe an einer Extremität) (vgl. auch Wezel u.a. Kommentar zu EBM und GOÄ, 63. ErgL. 2020, Band 3, 2452; Brück u.a., Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 28. ErgL. 2014, 2454; Hoffmann/Kleinken, Gebührenordnung für Ärzte, Abschnitt L, CII, Ziff. 16). Die Ziffer 2454 GOÄ ist nach ihrer Leistungslegende je operierter Extremität nur einmal berechnungsfähig, so dass die Klägerin keine weiteren Leistungen zu ihren Aufwendungen verlangen kann. Eine andere Beurteilung lässt sich auch nicht aus dem Umstand entnehmen, dass es zu einer Vielzahl einzelner, getrennter Eingriffe gekommen ist. Der Verordnungsgeber hat in Abschnitt J ausdrücklich geregelt, dass „zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen (…) in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich“ sind und dass diese Einzelschritte, wenn sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Bei den einzelnen Eingriffen handelt es sich um notwendige Bestandteile der Entfernung von überschüssigem Fettgewebe an den Extremitäten der Beklagten. Das Fettgewebe bildete sich nicht als punktuelle Geschwulst (Nr. 2404) an mehreren Stellen des Beins, sondern umfasste flächendeckend die gesamte Extremität (vgl. VG Köln Urt. v. 02.02.2017, a.a.O.). Abrechenbar nach der GOÄ ist eine Gebühr bis zum 3,5-fachen des Gebührensatzes, § 5 Abs. 1 S. 1 GOÄ. In der Regel darf jedoch eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden. Ein Überschreiten des 2,3-fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 S. 1 genannten Bemessungskriterien (Schwierigkeit und Zeitaufwand der Leistung, Umstände bei der Ausführung) dies rechtfertigen. Unter Zugrundelegung dieser rechtlichen Würdigung und vierfacher abrechnungsfähiger Ziffer 2454 GOÄ mit 2,3-fachen Gebührensatz, statt – wie erfolgt – 84-facher Abrechnung ergibt sich ein Rechnungsbetrag in Höhe von 6.320,07 EUR (16.229,67 EUR abzgl. 9.909,60 EUR) statt 16.229,67 EUR. II. Der Anspruch der Klägerin ist jedoch gem. § 362 Abs. 1 BGB durch Erfüllung erloschen. Die Beklagte hat auf die ersten beiden von der Beklagten gestellten Rechnungen für die Behandlungen unstreitig bereits 10.200,00 EUR gezahlt. Dadurch wurde die Honorarforderung jedenfalls vollständig beglichen. Es kann hier deswegen dahinstehen, ob die ebenfalls in Streit geratenen Positionen der manuellen Lymphdrainagen für 700,00 EUR für 10 Stunden von der Klägerin in Rechnung gestellt werden dürfen oder nicht. III. Mangels Zahlungsanspruchs bestehen auch die eingeklagten Zinsansprüche nicht. IV. Das Vorbringen im nicht nachgelassenen Schriftsatz der Klägerin vom 21.06.2021 gibt keinen Anlass, die Verhandlung wiederzueröffnen. B. Die Nebenentscheidungen folgen aus § 91 Abs. 1, 708 Nr. 11, 711 ZPO. C. Der Streitwert wird festgesetzt auf 5.100,00 EUR. I. Q. B.