1 S 363/09

Das Urteil des Amtsgerichts Gießen vom 19.11.2009 wird unter Zurückweisung der Berufung im Übrigen teilweise abgeändert und wie folgt neu gefasst: Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.809,62 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus einem Betrag von 514,02 € seit dem 30.12.2006 und aus einem Betrag von 1.295,60 € seit dem 30.04.2010 sowie Mahnkosten in Höhe von 2,50 € und vorgerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 12,00 € zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Von den Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin ¼ und der Beklagte ¾. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Von der Darstellung des Sachverhaltes wird gem. §§ 540 Abs. 2, 313a Abs. 1 ZPO abgesehen. Mit ihrer Berufung verfolgt die Klägerin ihren erstinstanzlich gestellten Antrag, soweit diesem nicht stattgegeben wurde, weiter und beantragt, unter teilweiser Aufhebung des angefochtenen Urteils den Beklagten zu verurteilen, weitere 2.240,20 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.11.2006 zu zahlen. Der Beklagte, der das amtsgerichtliche Urteil verteidigt, beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Das Gericht hat Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. ---- zur Ergänzung und Erläuterung seines in erster Instanz erstatteten schriftlichen Sachverständigengutachtens vom 27.05.2009. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme und der weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 29.09.2011. Die Berufung der Klägerin ist zulässig und teilweise begründet. Im Übrigen ist die Berufung unbegründet. Die Klägerin hat gegen den Beklagten einen Anspruch auf Zahlung weiterer 1.726,91 € aus den dem Beklagten gestellten Rechnungen Nr. 355400/001642 vom 25.10.2006 und Nr. 355400/001642 vom 24.02.2010. Die von der Klägerin am 24.02.2010 korrigierte Abrechnung ist nicht verspätet gestellt. Es handelt sich nicht um neue Angriffs- und Verteidigungsmittel im Sinne der prozessrechtlichen Präklusionsvorschriften, wenn eine Partei im Laufe des Verfahrens die materiell-rechtlichen Voraussetzungen für den Anspruch erst schafft und alsdann in den Prozess einführt. Denn die prozessrechtlichen Präklusionsvorschriften sollen die Partei anhalten, zu einem bereits vorliegenden Tatsachenstoff rechtzeitig vorzutragen. Sie haben nicht den Zweck, auf eine beschleunigte Schaffung der materiell-rechtlichen Anspruchsvoraussetzungen hinzuwirken (BGH, Urt. v. 09.10.2003, Az. VII ZR 335/02, juris Rn. 17). Dementsprechend kann auch eine nach der letzten mündlichen Verhandlung im ersten Rechtszug erstellte Schlussrechnung im Berufungsrechtszug nicht auf der Grundlage der §§ 529 Abs. 1, 531 Abs. 2 ZPO unberücksichtigt bleiben (BGH, Urt. v. 06.10.2005, Az. VII ZR 229/03, juris Rn. 11). Auf der Grundlage der abgeänderten Rechnung vom 24.02.2010 hat die Klägerin gegen den Beklagten einen weiteren Vergütungsanspruch hinsichtlich der in der Rechnung aufgeführten Gebührenziffern Nr. 2690, 2697, 2695, 2700 und 2702 der Anlage zur GOÄ und 701 der Anlage zur GOZ. Hingegen kann die Klägerin keine Vergütung für die in der Rechnung aufgeführte Gebührenziffer Nr. 2584 der Anlage zur GOÄ verlangen. Nach § 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden. Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis zur Gebührenordnung für Ärzte ist, kann der Arzt eine Gebühr jedoch nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet (§ 4 Abs. 2a S. 1 GOÄ). Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis zur Gebührenordnung für Ärzte aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte (§ 4 Abs. 2a S. 1 GOÄ). In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht, wenn es dort heißt, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. (BGHZ 177, 43 m. w. N.). Nach Nr. 2642 ist die operative Verlagerung des Unterkiefers bei Dysgnathie mit einer Punktzahl von 1850 je Kieferhälfte versehen. Eine nähere Beschreibung der Leistung, insbesondere im Hinblick auf eine bestimmte ärztliche Methode oder die Ausführung der Leistung, enthält Nr. 2642 nicht. Es ist daher zu prüfen, in welchem Sinnzusammenhang die Leistungsbeschreibung nach Nr. 2642 zu den Leistungen nach den Nr. 2584, 2697, 2695, 2690, 2700, 2702 der Anlage zur GOÄ und 701 der Anlage zur GOZ steht und welche Bewertung sie durch den Verordnungsgeber erfahren haben (vgl. BGH NJW-RR 2006, 919 ). Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach durch den Arzt erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendige Bestandteile anzusehen sind (BGHZ 177, 43). Gemessen an diesen Grundsätzen waren die Leistungen nach den Nr. 2690, 2697, 2695, 2700 und 2702 der Anlage zur GOÄ und 701 der Anlage zur GOZ gesondert zu berechnen, während die angefochtene Entscheidung hinsichtlich der weiteren Gebührenposition Nr. 2584 zu bestätigen war. Für die ausgeführte Kiefergelenkpositionierung ist eine Vergütung analog Nr. 2697 und Nr. 2702 der Anlage zur GOÄ zu berechnen. Nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. ---- in seinem Gutachten vom 27.05.2009, denen sich die Kammer nach eigener Überzeugungsbildung anschließt, zielte der am 01.09.2006 bei der Patientin durchgeführte Eingriff auf eine Vorverlagerung des Unterkiefers bei ausgeprägter Unterkieferrücklage (Dysgnathie). Die hierfür in Nr. 2642 der Anlage zur GOÄ festgelegte Position sieht in der Regel die bilaterale Durchtrennung und anschließende Osteosynthese des Unterkieferastes (sog. Dysgnathieoperation) vor. Darüber hinaus erfolgte nach den weiteren Feststellungen des Sachverständigen eine Kiefergelenkpositionierung, indem vor der definitiven schrägen Osteotomie, also der Durchtrennung des Kieferknochens, die Anbringung von individuell gestalteten Kiefergelenkpositionierungsplatten zum Jochbein unter Verwendung eines präoperativ angefertigten Kiefergelenkssplints beidseits vorgenommen wurde. Die Einbringung des speziell angefertigten Splints erlaubt es, die Kiefergelenke über eine spezielle Kiefergelenkpositionierungsplatte zum Jochbein in einer präoperativ registrierten Position zu fixieren, um dadurch die therapeutisch festgelegte präoperative Gelenkposition auf das spätere Operationsergebnis zu übertragen. Nach den weiteren überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. ---- im Rahmen seiner Anhörung in der mündlichen Verhandlung vom 29.09.2011, denen sich die Kammer nach eigener Überzeugungsbildung anschließt, wurde bei der Patientin eine Operation nach der Schlössmann-Methode vorgenommen. Im Gegensatz zu der ursprünglichen Standardoperation bei einer Dysgnathie, bei der eine Osteotomie oberhalb des Nervus alveolaris inferior des Unterkieferhauptnerves vorgenommen wurde, verläuft die Durchtrennungslinie hierbei von oben nach schräg unten und dadurch in einem engeren Abstand zum Nerven. Hierdurch wird eine Vergrößerung der Auflagefläche erreicht, so dass die Heilung später schneller erfolgen kann. Das Risiko einer Schädigung des Nervens soll bei der Operation nach Schlössmann dadurch minimiert werden, dass auch hier die Operation oberhalb des Nervens erfolgt. Weder die ursprüngliche Standardoperation, noch die Operationsmethode nach Schlössmann sehen im Rahmen der Dysgnathie-Operation eine Gelenkpositionierung vor. Durch die Gelenkpositionierung soll gewährleistet werden, dass der das Gelenk tragende Kierferanteil in anatomisch und funktionell richtiger Position zum Stehen kommt. Da nicht genau definiert ist, wo das Gelenkköpfchen steht, wird der Gelenkkopf mittels einer zweiten Verbindungsplatte in eine vorher definierte Position gebracht. Zu diesem Zweck wird zu Beginn der Operation das Gelenk tragende Teil des Unterkiefers mit einer speziellen vorgefertigten Platte an einer entsprechenden Aufnahmevorrichtung am Oberkiefer fixiert. Die Aufnahmevorrichtung für die Platte wird an einem Splint angebracht, der ähnlich wie eine Beißschiene auf die Zähne aufgebracht wird. Bei dieser Maßnahme der Kiefergelenkpositionierung handelt es sich nach den überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen um eine zusätzliche und über das Ziel der Hauptleistung nach Nr. 2642 der Anlage zur GOÄ hinausgehende Maßnahme mit medizinisch gesonderter Indikation. Für die Vergütung ist nach den auch insoweit nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen im Hinblick auf die Fixierung des vorgeschalteten Spezialsplints mittels Drathligaturen auf eine Analogie zu Nr. 2697 der Anlage zur GOÄ (Anlegen von Drahtligaturen, Drathäkchen oder dergleichen) abzustellen, so dass sich bei zwei Kieferhälften und einem Faktor von 2,3 ein Betrag von 93,84 € ergibt. Für die Entfernung des Splints war auf eine Analogie zu Nr. 2702 der Anlage zur GoÄ abzustellen, so dass sich bei einem Faktor von 2,3 ein Betrag von 80,44 € ergibt. Die Klägerin kann von dem Beklagten auch eine Vergütung nach den Gebührenziffern 2595 und 2690 der Anlage zur GoÄ verlangen. Aus den auch insoweit nachvollziehbaren und überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. ---- ist bei der Operation nach Schlössmann zwischen zwei Osteosyntheseschritten zu unterscheiden. Der erste Schritt betrifft die Einbringung der Platte zur Kiefergelenkspositionierung. Zwar handelt es sich hierbei nicht um eine Osteosynthese in dem Sinn, dass eine Synthese zweier Knochen herbeigeführt wird. Die Einbringung der Platte führt aber zu einer Verbindung zweier Knochen zur Einstellung des Knochens in eine bestimmte Position, so dass auch eine solche Verbindung von zwei Knochen, die in einer bestimmten Position fixiert werden sollen, als Osteosynthese anzusehen ist. Hierfür ist eine Abrechnung nach Nr. 2695 der Anlage zur GoÄ vorzunehmen, da bei dieser Vorgehensweise ein gebrochener Kiefer außerhalb der Zahnreihen durch einen intraoralen Schienverband und Stützapparat fixiert wird. Der zweite Osteosyntheseschritt betrifft sodann die eigentliche Osteosynthese des gebrochenen Unterkiefers, die nach Nr. 2690 der Anlage zur GOÄ abzurechnen ist. Soweit sich die Ausführungen des Sachverständigen in seinem schriftlichen Gutachten vom 27.05.2009 von seinen Ausführungen im Rahmen seiner Anhörung am 29.09.2011 unterscheiden, beruht dies darauf, dass die beiden Gebührenpositionen in der ursprünglichen Rechnung vom 25.10.2006 vertauscht wurden und dieser Umstand in der geänderten Rechnung vom 24.02.2010 korrigiert wurde. Die Fixation des Unterkiefers mittels einer Platte ist auch nicht in der Gebührenposition 2642 mit enthalten. Zwar musste auch im Rahmen einer Dysgnathie-Standardoperation der durchtrennte Unterkieferknochen fixiert und in eine stabile Position gebracht werden. Dies erfolgt jedoch in der Regel mit Hilfe von Drähten, während es sich bei der Fixation des Unterkiefers mittels Platten um einen separaten operativen Schritt handelt. Unter Berücksichtigung eines Faktors von 3,5 ergibt sich so für die Gebührenziffer 2695 ein Abrechnungsbetrag von 1.101,62 € und für die Gebührenziffer 2690 ein Abrechnungsbetrag von 408,02 €. Die Klägerin kann von dem Beklagten auch eine Vergütung nach Gebührenziffer 2700 der Anlage zur GOÄ verlangen. Auch dies ergibt sich aus den überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen, denen sich die Kammer auch insoweit nach eigener Überzeugungsbildung anschließt. Um zu verhindern, dass die Muskeln den neu positionierten Unterkiefer wieder an seine alte Position ziehen, wird der Unterkiefer im Rahmen der Dysgnathie-Operation mit Hilfe des Splints und spezieller Gummibänder an seiner neuen Position gehalten. Während der Operation wurden Ober- und Unterkiefer dementsprechend mit Spezialschrauben, sog. Quick-Fix- oder IMF-Schrauben, gegeneinander fixiert. Die Quick-Fix-Schrauben können auch postoperativ verwendet werden, um den Unterkiefer in seiner richtigen Position zu halten. Dann handelt es sich, auch wenn die Quick-Fix-Schrauben intraoperativ lediglich dazu dienen, während der Operation Ober- und Unterkiefer gegeneinander zu fixieren, um eine eigenständige Leistung, da die Verwendung der Quick-Fix-Schrauben über ihre Funktion im Rahmen der Operation hinausgeht. Dann ist die Anbringung von Quick-Fix-Schrauben auch nicht Bestandteil der eigentlichen Dysgnathie-Operation und damit nicht von der Gebührenziffer 2642 erfasst Im vorliegenden Fall erfolgte eine Entfernung der Quick-Fix-Schrauben nicht, so dass von einer weiteren postoperativen Verwendung auszugehen ist. Dementsprechend ist eine gesonderte Abrechnung dieser Leistung nach Nr. 2700 der Anlage zur GOÄ vorzunehmen. Dies ergibt bei einem Faktor von 2,3 einen weiteren Abrechnungsbetrag in Höhe von 140,76 €. Schließlich kann die Klägerin auch eine Abrechnung nach Ziff. 701 der Anlage zur GOZ vornehmen. Da mit der Einbringung eines (weiteren) Splints, wie der Sachverständige zur Überzeugung der Kammer zutreffend dargelegt hat, eine therapeutische Feineinstellung des Unterkiefers herbeigeführt wird, ist auch diese Leistung nicht von der Gebührenziffer 2642 der Anlage zur GOÄ erfasst. Zwar ist nach den Ausführungen des Sachverständigen eine Vorverlagerung des Unterkiefers auch ohne die Einsetzung eines Splints möglich. Mit Hilfe des Splints sollte jedoch in erster Linie auch nicht die Vorverlagerung des Unterkiefers, sondern vielmehr eine Feineinstellung der Okklusion an sich herbeigeführt werden. Dementsprechend war auch eine Abrechnung der Gebührenziffer 701 der Anlage zur GOZ vorzunehmen, so dass sich bei einem Faktor von 2,3 ein weiterer Abrechnungsbetrag von 206,98 € ergibt. Demgegenüber kann die Klägerin von dem Beklagten keine Vergütung nach Nr. 2584 der Anlage zur GOÄ verlangen, da es sich hierbei um einen notwendigen Teilschritt der durchgeführten Operation nach Schlössmann handelt. Bei der Operationsmethode nach Schlössmann handelt es sich, wie bereits oben dargelegt wurde, um ein modifiziertes Operationsverfahren, das in erster Linie darauf abzielt, die Schädigung des Nervus alveolaris zu vermeiden bzw. die Notwendigkeit einer Neurolyse und Neueinbettung durch die spezielle Anlage der Osteotomielinie im Gegensatz zur allgemein üblichen sagittalen Spaltungsoperation zu reduzieren. Die durchgeführte supraforaminäre Osteotomie nach Schlössmann stellt nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen einen notwendigen Teilschritt der operativen Verlagerung des Unterkiefers nach Nr. 2642 dar, so dass diese nicht als selbständige Leistung gewertet werden kann. Dem steht auch die Entscheidung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofes vom 12.01.2010 (Az. 14 ZB 09.1304) nicht entgegen. Im Gegensatz zum vorliegenden Fall erfolgte in dem vom Bayerischen Verwaltungsgerichtshof entschiedenen Fall die Osteotomie nicht „nach Schlössmann“. Vielmehr ging hier der Dysgnathieoperation eine Neurolyse mit Nervenverlagerung und Neueinbettung des nervus alveolaris voraus, so dass eine Berechnung der Position Nr. 2584 neben der Position Nr. 2642 angezeigt war. Dem entspricht es, wenn der Sachverständige auf Seite 10 seines Gutachtens ausführt, dass die Neurolyse mit Nervenverlagerung und Neueinbettung im Regelfall – also bei Anwendung des Standardverfahrens und ohne Osteotomie „nach Schlössmann“– nicht als notwendiger Teilschritt der Position Nr. 2642 anzusehen und damit als selbständige Leistung zu werten wäre. Zwar ist dem Operationsbericht zu entnehmen, dass eine aufwändige Neurolyse durchgeführt worden ist. Dass hierfür aber auch eine Neueinbettung des Nervens erforderlich gewesen wäre, ergibt sich aus dem Operationsbericht nicht. Da der Operationsbericht insoweit eindeutige Angaben enthält, kam eine ergänzende Vernehmung des Zeugen Dr. Dr. ---- nicht in Betracht. Eine Neueinbettung des Nervens ist nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen, denen sich die Kammer auch insoweit anschließt, im Rahmen einer Operation nach Schlössmann auch nicht erforderlich. Zwar kann es auch hier dazu kommen, dass der Nerv, über dessen Verlauf der Schnitt im Kieferknochen ausgeführt wird, präpariert und freigelegt werden muss. Unter Umständen ist es auch erforderlich den Nerv dahingehend zu mobilisieren, dass er vorübergehend aus dem Operationsgebiet entfernt wird. Eine Verlagerung des Nervens verbunden mit einer Neueinbettung nach einer vorangegangenen Entnahme des Nervens aus seinem Knochenbett ist damit aber in aller Regel nicht verbunden. Auch wenn im Operationsbericht vermerkt ist, dass der Nerv mobilisiert worden sei, ergibt sich hieraus nicht, dass der Nerv aus seinem Knochenbett entfernt und dann wieder neu in das Knochenbett eingefügt wurde. Die nach dem Operationsbericht durchgeführte Neurolyse wäre dementsprechend nicht nach Gebührenziffer 2584 der Anlage zur GOÄ, sondern allenfalls nach Gebührenziffer 2583 der Anlage zur GOÄ abzurechnen gewesen. Insgesamt ergibt sich so für die Gebührenziffern 2697, 2702, 2695, 2690 und 2700 der Anlage zur GOÄ und 701 der Anlage zur GOZ ein Rechnungsbetrag in Höhe von 2.031,66 €. Unter Berücksichtigung einer Minderung von 15 % gemäß § 6a Abs. 1 GOÄ verbleibt ein Restbetrag in Höhe von 1.726,91 €. Hinzu kommen der mit der Berufung nicht angefochtene Betrag in Höhe von 82,71 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.11.2006 sowie die Mahnkosten in Höhe von 2,50 € und die vorgerichtlichen Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 12,00 €. Die Zinsentscheidung ergibt sich aus §§ 288 Abs. 1, 286 BGB. Hinsichtlich der erstinstanzlich ausgeurteilten 82,71 € sowie der Gebührenziffern 2697, 2702 und 2700 der Anlage zur GOÄ und der Gebührenziffer 701 der Anlage zur GOZ war auf die Rechnung vom 25.10.2006 abzustellen, die dem Beklagten unter Berücksichtigung normaler Postlaufzeiten am übernächsten Werktag, mithin am 27.10.2006 zugegangen ist. Die Rechnung selbst enthält allerdings ein Zahlungsziel bis zum 29.11.2006, so dass die Forderung nicht mit Zugang der Rechnung, sondern erst nach Fristablauf fällig wurde (vgl. Palandt/Grüneberg, BGB, 70. Aufl., § 271, Rn. 4). Geht die Rechnung aber vor Fälligkeit zu, beginnt auch die Frist des § 286 Abs. 3 S. 1 BGB erst mit der Fälligkeit (Palandt/Grüneberg, a. a. O., § 286, Rn. 30). Dementsprechend befindet sich der Beklagte erst seit dem 30.12.2006 in Verzug. Hinsichtlich der Gebührenziffern 2695 und 2690 der Anlage zur GOÄ war auf die korrigierte Rechnung vom 24.02.2010 abzustellen, die ein Zahlungsziel bis zum 31.03.2010 enthielt. Dementsprechend befindet sich der Beklagten insoweit erst seit dem 30.04.2010 im Verzug. Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 91 Abs. 1, 92 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO. Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision (§ 543 Abs. 2 ZPO) liegen nicht vor. ---- Richter am Landgericht