332 O 346/14

Leitsatz: 1. Die Erbringung von Kulanzleistungen bindet die Krankheitskostenversicherung nicht hinsichtlich der Erbringung weiterer Leistungen, was interessengerecht ist, da ansonsten die Erbringung von Kulanzleistungen nahezu ausgeschlossen wäre.(Rn.14) 2. Soweit nach dem Krankheitskostentarif nur Behandlungen durch die genannten Ärzte und Heilpraktiker oder durch staatlich geprüfte medizinische Bademeister erstattungsfähig sind, entspricht der Versicherungsschutz den geltenden Versicherungsbedingungen. Eine Begrenzung der Leistungen unterliegt der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers, sofern er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt. Eine Gefährdung des Versicherungszwecks ist dann anzunehmen, wenn mit der Leistungseinschränkung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird.(Rn.16) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. 3. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar. Die zulässige Klage ist nicht begründet. Die Beklagte ist nicht bereits deswegen zu weitergehenden Leistungen verpflichtet, weil sie Kosten für Behandlungen, teilweise erstattet hat, ohne sich auf die fehlende Darlegung oder den fehlenden Versicherungsschutz zu berufen. Allein die Erbringung von Kulanzleistungen bindet den Versicherer hinsichtlich der Erbringung weiterer Leistungen nicht. Dies ist interessengerecht, da ansonsten die Erbringung von Kulanzleistungen nahezu ausgeschlossen wäre. Die Klägerin hat auch nicht dargelegt, dass die Beklagte verbindlich zugesagt habe, die Leistungen für die erbrachten Physiotherapiebehandlungen zukünftig zu erstatten. Es fehlt zudem weiterhin an einem ausreichend substantiierten Vortrag der Klägerin zu den streitgegenständlichen Behandlungen. Pauschaler Bezug auf ärztliche Verordnungen und Stellungnahmen reicht insoweit nicht aus. Darauf ist die Klägerin bereits ausdrücklich hingewiesen worden, ohne dass der Vortrag wesentlich ergänzt worden ist. Es wäre mit dem Vortrag nicht möglich, die Angemessenheit der abrechneten Beträge sachverständig klären zu lassen, da bereits nicht feststeht, welche Behandlungsmaßnahmen im Einzelnen erfolgt sind. Anders als von der Klägerin angenommen, obliegt es nicht der Beklagten, vorzutragen, warum Leistungen nicht erstattet worden sind. So bleibt es auch völlig unklar, was es mit der Reparatur des Hörgerätes und der Zahnbehandlung auf sich hat. Im Übrigen scheitert der Erstattungsanspruch bereits daran, dass die Erbringung von Leistungen durch Physiotherapeuten nicht von dem Versicherungsschutz umfasst ist. In Abweichung des zunächst erfolgten Vortrages zu den maßgeblichen Versicherungsbedingungen beruft sich die Klägerin zwar nunmehr darauf, dass ihr bei dem Wechsel in den Tarif EKN0 zugesagt worden sei, dass der Versicherungsschutz nicht eingeschränkt werde und die alten Tarifbedingungen daher fortgelten. Offensichtlich verkennt die Klägerin die Rechtslage, wenn sie betont, dass die Behandlungen durch Physiotherapeuten erbracht worden seien, während auch gemäß § 4 4. TB/KK 76 nur Behandlungen durch die in § 4 (2) MB/KK 76 genannten Ärzte und Heilpraktiker oder durch staatlich geprüfte Masseure oder staatlich geprüfte medizinische Bademeister erstattungsfähig sind. Der Versicherungsschutz entspricht daher insoweit den aktuellen Versicherungsbedingungen. Diese Begrenzung der Hilfsmittel in den Versicherungsbedingungen ist abschließend und wirksam. Eine Leistungsbegrenzung ist grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt. Eine Gefährdung des Versicherungszwecks ist erst dann anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (vgl. BGH, Urteil vom 19. Mai 2004, IV ZR 29/03, VersR 2004, 1035). Das ist vorliegend nicht der Fall, da es der Klägerin unbenommen und möglich ist, Leistungen durch Therapeuten in Anspruch zu nehmen, welche von dem Versicherungsschutz umfasst sind. Der Feststellungsantrag hat keinen Erfolg. Er ist bereits nicht auf ein konkretes Rechtsverhältnis gerichtet und damit unzulässig. Die sehr allgemeine Verpflichtung zur Erbringung bestimmter Leistungen ist nicht geeignet, eine verbindliche Regelung zwischen den Parteien herzustellen. Es fehlt jegliche Begrenzung auf bestimmte Therapien, bestimmte Erkrankungen und absehbare Leistungs- und Behandlungszeiträume. Auch darauf ist die Klägerin bereits durch den Vortrag der Beklagten ausreichend hingewiesen worden. Die Nebenansprüche entfallen mit dem Hauptanspruch. Die Kostenentscheidung ergeht gemäß § 91 Absatz 1 ZPO. Die Vollstreckbarkeitsentscheidung beruht auf § 91 Absatz 1 ZPO. Die Klägerin begehrt die Übernahme von Behandlungskosten durch die Beklagte. Gemäß Versicherungsschein vom 18. Februar 1992 unterhält die Klägerin bei der Beklagten ab dem 01. März 1992 eine private Krankheitskostenversicherung (Anlage K 1). Dem Versicherungsverhältnis lagen zu Vertragsbeginn die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten in der Fassung der MB/KK 76 (Anlage K 18) sowie die Bedingungen des Tarifs AMN für Kosten einer ambulanten Heilbehandlung (K 19) zu Grunde. Der Versicherungsschutz für Heilmittel folgte aus § 4 4. AVB in Verbindung mit § 4 (2) MB/KK 76. Wegen der Einzelheiten wird auf die Anlagen K 18 und K 19 verwiesen. Ein Nachtrag zu dem Versicherungsschein wurde am 11. Februar 2009 erstellt (Anlage K 2). Die Erstellung eines weiteren Nachtrages erfolgte am 11. Dezember 2013 (Anlage K 3). Danach besteht Versicherungsschutz für ambulante Krankheitskosten nach dem Tarif EKN0. Den Umgang der versicherten Leistungen regeln insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) auf der Grundlage der Rahmenbedingungen 2009 (RB/KK 2009) gemäß Anlage K 4 sowie die Regelungen für den Tarif EKN (Anlage K 5). Wegen der Einzelheiten wird auf die Anlage K 4 und K 5 verwiesen. Die Klägerin nahm nach einer Knieoperation physiotherapeutische Leistungen in Anspruch, welche ärztlich verordnet worden waren und durch Physiotherapeuten ausgeführt wurden. Der Klägerin wurden manuelle Therapie (MT), manuelle Lymphdrainage (MLD), Krankengymnastik (KG), Eisbehandlung (EIS) und klassische Massatherapie (KMT) verschrieben. Auf Behandlungen, welche durch Physiotherapeuten erbracht und zwischen Mai 2012 und Oktober 2014 berechnet wurden, erbrachte die Beklagte Teilleistungen (Anlagenkonvolute K 6 – K 8). Es verblieb eine Differenz zwischen den in Rechnung gestellten und erstatteten Beträgen in Höhe von EUR 842,69. Die Beklagte lehnte die Übernahme weiterer Kosten ab. Mit Schreiben vom 12. November 2013 teilte die Beklagte mit, dass nur die beihilfefähigen Höchstsätze als erstattungsfähig herangezogen würden (Anlage B 2). Mit Schreiben vom 12. März 2014 bot die Beklagte an, sich künftig mit 20% über den beihilfefähigen Höchstsätzen an den Kosten zu beteiligen (Anlage B 3). Eine entsprechende Einigung kam nicht zustande. Die Klägerin reichte weitere Rechnungen bei der Beklagten ein. Nach der Leistungsabrechnung der Beklagten vom 21. April 2015 (Anlagenkonvolut K 16) verblieb ein Differenzbetrag von EUR 441,02. Davon betrafen EUR 320,30 physiotherapeutische Leistungen, EUR 130,00 die Reparatur eines Hörgerätes und EUR 10,72 eine Zahnbehandlung. Die Klägerin behauptet, bei dem Wechsel in den Tarif EKN0 sei der Klägerin im Rahmen der Beratung durch die Beklagte zugesagt worden, dass die Leistungen beibehalten bleiben und die Beklagte sich keinen Leistungsausschluss vorbehalte. Die Klägerin meint die Behandlungen seien durch berechtigte Personen ausgeführt worden. Die für die physiotherapeutischen Maßnahmen abgerechneten Kosten seien ortsüblich und angemessen. Ferner habe die Beklagte vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von EUR 214,20 zu übernehmen. Die Klägerin beantragt, 1. die Beklagte wird verpflichtet, die Klägerin von Behandlungskosten in Höhe von EUR 842,69 freizustellen, 2. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, auch zukünftig der Klägerin im Rahmen des Versicherungsvertrages zu den Tarifbedingungen EKN0 die Auslagen für manuelle Therapie (MT), manuelle Lymphdrainage (MLD), Krankengymnastik (KG), Eisbehandlung (EIS) und klassische Massatherapie (KMT) zu erstatten, 3. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin weitere EUR 214,20 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen, 4. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin weitere EUR 441,02 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 21.04.2015 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte behauptet, sie habe nur aus Entgegenkommen Leistungen erbracht. Sie meint, eine Verpflichtung folge daraus nicht. Ergänzend wird auf den Inhalt der eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.