2 T 35/19

Leitsatz: 1. Bei eindeutiger medikamentöser Behandlungsresistenz führt der Umstand, dass es keine Zahlen über die generelle Erfolgsquote einer Elektrokonvulsionstherapie (EKT) bei Schizophreniepatienten gibt, nicht dazu, dass man diese Therapie nicht als erfolgversprechend ansehen kann, weil die Empfehlungen der S3-Leitlinien dahin gehen, dass in einem solchen Fall eine EKT zur Augmentierung mit dem Ziel der Verbesserung des klinischen Gesamtzustands angeboten werden sollte.(Rn.35) 2. Eine Zwangsmaßnahme ist nur dann gemäß § 1906a Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 BGB zulässig, wenn zuvor ernsthaft, mit dem nötigen Zeitaufwand und ohne Ausübung unzulässigen Drucks versucht worden ist, den Betreuten von der Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme zu überzeugen (vgl. u.a. BGH, 12. September 2018, XII ZB 87/18). Der Überzeugungsversuch muss sich auf ärztliche Fachkenntnisse stützen und soll in vertrauensvoller Atmosphäre stattfinden (BGH, 4. Juni 2014, XII ZB 121/14).(Rn.38) 3. Soweit der Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer davon ausgeht, dass eine EKT gegen den natürlichen Willen des Betroffenen in der Regel unterbleibt, lässt dies Ausnahmen zu. In einem Sonderfall, in dem ein noch sehr junger Betroffener bei Nichtanwendung der EKT als austherapiert gilt und er wegen seiner Suizidalität als Perspektive lediglich noch eine lebenslange geschlossene Heimunterbringung hat, ist von der Empfehlung abzuweichen.(Rn.42) 1. Die Beschwerde der Betreuerin E. gegen den Beschluss des Amtsgerichts Heidelberg vom 11.06.2019 zur Genehmigung der Einwilligung des Betreuers Rechtsanwalt B. in die Durchführung einer Elektrokonvulsionstherapie, Az. W 4018 XVII 71/18, wird zurückgewiesen. 2. Von der Erhebung von Kosten wird abgesehen. I. Die Beschwerde der Betreuerin E., die für den Aufgabenbereich der Vermögenssorge bestellt ist, richtet sich gegen den Beschluss des Amtsgerichts - Betreuungsgerichts - Heidelberg vom 11.06.2019, mit dem die zwangsweise Durchführung einer Elektrokonvulsionstherapie bei dem Betroffenen genehmigt wurde auf Antrag des Betreuers RA B., der u. a. für die Aufgabenkreise Gesundheitssorge, Aufenthaltsbestimmung und ärztliche Zwangsmaßnahmen bestellt ist. Der Beschluss war bereits Gegenstand einer Beschwerdeentscheidung des Beschwerdegerichts vom 03.07.2019 (Az. 2 T 33/19) bezüglich einer Beschwerde des Betroffenen selbst. Das Beschwerdegericht hat in diesem Beschluss ausgeführt: Der Betroffene steht seit Januar 2018 unter Betreuung. Seit Februar 2018 war der Betroffene wiederholt - vorläufig - in geschlossenen Abteilungen untergebracht. Auch wurde in der Vergangenheit bereits mehrfach eine medikamentöse Zwangsbehandlung des Betroffenen gerichtlich genehmigt. Mit Beschluss vom 09.11.2018 hatte das Amtsgericht Heidelberg die vorläufige Unterbringung des Betroffenen durch den Betreuer in der geschlossenen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses bis längstens 14.12.2018 genehmigt. Mit Beschluss vom 23.11.2018 genehmigte das Amtsgericht Heidelberg die Einwilligung des Betreuers in die Zwangsmedikation des Betroffenen bis längstens 06.12.2018. Die gegen die vorläufige Unterbringung und Zwangsmedikation gerichteten Beschwerden des Betroffenen hat das Landgericht Heidelberg verworfen (Az. 1 T 25/18 und 1 T 126/18). Am 26.11.2018 erstellte der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Prof. Dr. med. Dr. disc. Pol. A.G. F., M.A., im Auftrag des Amtsgerichts – Betreuungsgericht – Heidelberg ein fachärztlich-psychiatrisches Gutachten zur Frage der Verlängerung der Zwangsmedikation des Betroffenen. Nach den Feststellungen des Sachverständigen liegt bei dem Betroffenen eine paranoide Schizophrenie vor. Auch wenn der Betroffene sich hinsichtlich der Suizidalität gegenwärtig vermutlich nicht selbst gefährden würde, so sei davon auszugehen, dass früher oder später im weiteren Verlauf selbst- oder fremdgefährdende Verhaltensweisen zu beobachten sein werden. Zudem schädige die vorliegende Schizophrenie-Erkrankung das Gehirn des Betroffenen in exacerbiertem Zustand, weshalb dieser Zustand unbedingt reduziert werden sollte. Deshalb sollte unbedingt eine weitere Zwangsmedikation stattfinden. Diese sei alternativlos. Es stünden auch nicht unendlich viele Anläufe zur Verfügung, so dass rasch und konsequent gehandelt werden müsse. Dieses nötige Vorgehen könne der Betroffene krankheitsbedingt nicht erkennen. Mit Schreiben vom 30.11.2018 beantragte der Betreuer des Betroffenen die betreuungsgerichtliche Genehmigung zur Unterbringung des Betroffenen für weitere zwei Monate bis zum 14.02.2018. In einer fachärztlich-psychiatrische Stellungnahme vom 30.11.2018 kam der insoweit vom Amtsgericht Heidelberg beauftragte Prof. Dr. A.G. F. zu dem Ergebnis, die weitere geschlossene Unterbringung des Betroffenen sei jedenfalls für die Dauer der Zwangsmedikation unumgänglich. Mit Beschluss vom 07.12.2018 genehmigte das Amtsgericht Heidelberg die Unterbringung des Betroffenen durch den Betreuer in einer geschlossenen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses bis längstens 14.02.2019. Mit Schreiben vom 10.12.2018 beantragte der Betreuer des Betroffenen die betreuungsgerichtliche Genehmigung zur Verlängerung der Unterbringung des Betroffenen und der Zwangsmedikation. Nach Anhörung des Betroffenen am 14.12.2018 genehmigte das Amtsgericht – Betreuungsgericht – Heidelberg mit Beschluss vom selben Tag die Einwilligung des Betreuers in die Zwangsbehandlung des Betroffenen bis längstens 25.01.2019. Mit Schreiben vom 18.01.2019 beantragte der Betreuer des Betroffenen die betreuungsgerichtliche Genehmigung zur Fortführung der Zwangsmedikation. Mit Beschluss vom 24.01.2019 genehmigte das Amtsgericht Heidelberg die Fortdauer der Zwangsmedikation des Betroffenen bis längstens 07.02.2019. Im Auftrag des Amtsgerichts – Betreuungsgericht – Heidelberg erstellte der Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin Dr. B. unter den 24.01.2019 ein Sachverständigengutachten (vgl. Bd. V, As. 2689 ff.). Nach den Feststellungen des Sachverständigen liege bei dem Betroffenen eine schwere psychiatrische Erkrankung im Sinne einer paranoiden Schizophrenie vor. Die Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung sei die einzige Möglichkeit, den Betroffenen “von den Irrungen und Wirrungen seines Lebens und seiner Erkrankungssituation zu befreien“. Die Gefahr eines weiteren sich Chronifizierens des gesundheitlichen Schadens könne durch keine weniger einschneidende Maßnahme abgewendet werden. Eine medikamentöse Behandlung des Betroffenen sei möglich. Mit Beschluss vom 04.02.2019 half das Amtsgericht - Betreuungsgericht - Heidelberg der Beschwerde des Betroffenen gegen die Zwangsmedikation nicht ab. Zum Zeitpunkt der Entscheidung des Landgerichts Heidelberg, Az. 1 T 9/19 über die Beschwerde des Betroffenen am 29.04.2019 hatte sich diese bereits durch Zeitablauf erledigt. Mit Beschluss vom 14.02.2019 genehmigte das Amtsgericht Heidelberg die Unterbringung des Betroffenen durch den Betreuer in einer geschlossenen Abteilung eines Krankenhauses oder Heims bis längstens 14.08.2019. Gegen diesen Beschluss hat die Betreuerin (Vermögenssorge) und Mutter des Betroffenen mit Anwaltsschreiben vom 22.02.2019 Beschwerde einlegen lassen. Das Amtsgericht Heidelberg hat der Beschwerde mit Beschluss vom 25.02.2019 nicht abgeholfen und die Sache dem Landgericht Heidelberg zur Entscheidung über die Beschwerde vorgelegt. Nach Anhörung des Betroffenen am 16.04.2019 (vgl. Protokoll, Sonderband, As. 197 ff.) hat das Landgericht Heidelberg mit Beschluss vom 29.04.2019, Az. 1 T 18/19 die Beschwerde des Betroffenen gegen die Genehmigung seiner geschlossenen Unterbringung als unbegründet zurückgewiesen. Mit Schreiben vom 13.03.2019 (Bd. VI, As. 2993) beantragte der Betreuer des Betroffenen, Rechtsanwalt B., die gerichtliche Genehmigung für die Fortdauer der Zwangsmedikation, da der Betroffene seit dem 12.03.2019 eine medikamentöse Behandlung verweigere und daher - erfahrungsgemäß - mit einer Exzerbation seiner Erkrankung binnen weniger Tage zu rechnen sei. Der Betreuer beruft sich hierbei u.a. auf eine ärztliche Bescheinigung des Universitätsklinikums H., Zentrum für Psychosoziale Medizin vom 12.03.2019 (Bd. VI, As. 2997). Nachdem das Amtsgericht Heidelberg am 14.03.2019 (Bd. VI, As. 2969-2973) den Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin Dr. J.B. mit der Erstattung eines Gutachtens zur Frage der Erteilung der Zustimmung zur Zwangsbehandlung des Betroffenen beauftragt hatte, und dieser in seinem Gutachten vom 28.03.2019 (Bd. VI, As. 3073 ff.) zunächst davon ausgegangen ist, dass aufgrund des - damals - aktuellen Gesundheitszustandes des Betroffenen eine Zwangsbehandlung „in der momentanen Situation“ nicht zielführend sei, und er dies mit Nachtrag zum vorgenannten Gutachten vom 04.04.2019 (Bd. VI, As. 3093 ff.) mit der Einschränkung bestätigte, dass eine Zwangsbehandlung nicht durchgeführt werden solle, es sei denn, die psychopathologische Situation des Betroffenen würde sich komplett ändern, beauftragte das Amtsgericht Heidelberg mit Beschluss vom 17.04.2019 (Bd. VI, As. 3177 ff.) den Facharzt Dr. J.B. damit, in einem ergänzenden Gutachten zur derzeitigen Notwendigkeit einer ärztlichen Zwangsbehandlung des Betroffenen unter Berücksichtigung der gegenwärtigen psychopathologischen Situation des Betroffenen Stellung zu nehmen. Anlass hierfür gab neben dem Antrag des Betreuers des Betroffenen, Herrn Rechtsanwalt B., auf gerichtliche Genehmigung für die Fortdauer der Zwangsmedikation vom 13.03.2019, ein Schreiben der Verfahrenspflegerin des Betroffenen, Frau Rechtsanwältin Be., in welchem diese von einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Betroffenen seit Erstellung des letzten Sachverständigengutachtens vom 27.03.2019 berichtet (vgl. Bd. VI, As. 3213 ff.). Ausweislich des Gutachtens vom 25.04.2019 (Bd. VI, As. 3223 ff.) kommt der Sachverständige Dr. B. zu dem Ergebnis, dass aufgrund des Gesundheitszustandes des Betroffenen (floride schizophrene Psychose) zur Abwendung erheblicher Gesundheitsschäden eine (weitere) ärztliche Zwangsbehandlung mit dem Medikament Aripripazol für die Dauer von mindestens 12 Wochen erforderlich sei. Nachdem die behandelnden Ärzte der Psychiatrischen Universitätsklinik Heidelberg, in der der Betroffene untergebracht ist, Herr Dr. D. und Frau Dr. H., im Rahmen der Anhörung des Betroffenen durch die zuständige Einzelrichterin des Amtsgerichts Heidelberg am 29.04.2019, Zweifel äußerten, dass die medikamentöse Zwangsbehandlung des Betroffenen mit dem Medikament Aripiprazol in Depotform erfolgversprechend sei, (vgl. Protokoll der Anhörung v. 29.04.2019, Bd. VI, As. 3299 ff.) beauftragte das Amtsgericht Heidelberg mit Beschluss vom 20.05.2019 (Bd. VII, As. 3459 ff.) den Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Prof. Dr. med. F. mit der Erstattung eines Gutachtens zur Notwendigkeit einer ärztlichen Zwangsbehandlung des Betroffenen aufgrund dessen aktuellen psychopathologischen Zustandes. Mit Schreiben vom 26.04.2019 (Bd. VI, As. 3303 ff.) beantragte der Betreuer des Betroffenen, Rechtsanwalt B., in Abänderung seines Antrags vom 13.03.2019, nochmals die betreuungsgerichtliche Genehmigung zur Fortführung der Zwangsmedikation. Unter dem 29.05.2019 (Bd. VII, As. 3531 ff.) erstellte der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Prof. Dr. med. F. ein fachärztlich-psychiatrisches Gutachten zur Frage der Notwendigkeit einer ärztlichen Zwangsbehandlung des Betroffenen. Der Gutachter kommt darin zum Schluss, dass eine Zwangsbehandlung aufgrund des aktuellen psychopathologischen Zustands des Betroffenen notwendig sei, da sich ohne eine Zwangsbehandlung der Zustand des Betroffenen weiter verschlechtern bzw. zumindest auf dem gleichen schlechten Zustand bleiben werde. Der Betroffene leide an einer paranoiden Schizophrenie ICD-10: F20.0 mit aktuell bestehenden floriden psychotischen Symptomen im Sinne von Wahn und akustischen Halluzinationen. Der Schweregrad der schizophrenen Erkrankung des Betroffenen sei aktuell als sehr ausgeprägt zu bezeichnen. Zu einer freien Willensbildung sei der Betroffene infolge seiner Erkrankung nicht in der Lage. Ohne Zwangsbehandlung werde das Nervengewebe des Betroffenen weiter zerstört, so dass sich die paranoide Schizophrenie weiter chronifizieren werde. Neben kurzfristigen Folgen (Fortbestehen der Wahnvorstellungen und Halluzinationen und ggf. Eintritt weiterer Symptome der paranioden Schizophrenie, die wesentliche Grundlage der ausgeprägten Suizidalität des Betroffenen seien) seien auch langfristige Folgen (u.a. kognitive Einbußen, Affektverflachung etc.) zu befürchten. Der Sachverständige legt in dem Gutachten über mehrere Seiten die für den Betroffenen grundsätzlich bestehenden Behandlungsmöglichkeiten dar und kommt zu dem Ergebnis, dass im Falle einer Weigerung des Betroffenen, das Medikament Clozapin einzunehmen, als ärztliche Behandlung die Medikation mit Haldoperidol Decanoat Depot und die Durchführung einer Elektrokonvulsionstherapie verblieben. Eine Behandlung mit anderen Medikamenten (insb. Aripiprazol) sieht der Gutachter als nicht zielführend an. Sollte die Durchführung einer Elektrokonvulsionstherapie bei dem Betroffenen nicht möglich sein, verbliebe aus Sicht des Gutachters nur die längerfristige Unterbringung des Betroffenen in einem geschlossenen Pflegeheim für psychisch Kranke, um selbstschädigende Verhaltensweisen des Betroffenen zu verhindern. Mit Verfügung vom 04.06.2019 (Bd. VII, As. 3525) übermittelte die zuständige Amtsrichterin eine Kopie des vorgenannten Gutachtens an die Betreuer des Betroffenen sowie die Verfahrenspflegerin. Nach persönlicher Anhörung des Betroffenen am 07.06.2019, im Rahmen derer die zuständige Amtsrichterin des Amtsgerichts Heidelberg dem Betroffenen sowohl eine Kopie des vorgenannten Gutachtens als auch des Antrags des Betreuers des Betroffenen auf betreuungsgerichtliche Genehmigung zur Fortführung der Zwangsmedikation aushändigte, genehmigte das Amtsgericht Heidelberg mit Beschlüssen vom 11.06.2019 die Einwilligung des Betreuers des Betroffenen in die medikamentöse Zwangsbehandlung des Betroffenen mit dem Medikament Haloperidol Decanoat Depot bis längstens 13.07.2019 sowie in die ärztliche Zwangsbehandlung in Form der Durchführung einer Elektrokonvulsionstherapie sowie Einleitung einer Narkose ab Beginn der Behandlung. Gegen die Beschlüsse des Amtsgerichts Heidelberg vom 11.06.2019 legte der Betroffene mit Schreiben vom 23.06.2019 (Bd. VII, As. 3925) sowie vom 24.06.2019 (Bd. VII, As. 3887 ff.) Beschwerde ein. Zur Begründung führte der Betroffene aus, dass er an keiner Depression leide. Auch würden die zu erwartenden Beeinträchtigungen den vorhandenen Nutzen nicht übersteigen. Der therapeutische Nutzen sei fraglich. Elektroschocks seien Körperverletzung. Mit Schreiben ihres Prozessbevollmächtigten vom 19.06.2019 (Bd. VII, As. 3853-3855) legte die Mutter und Betreuerin des Betroffenen, Jutta E., gegen den Beschluss des Amtsgerichts Heidelberg vom 11.06.2019 ebenfalls Beschwerde ein. Diese Ausführungen legt das Beschwerdegericht auch dieser Entscheidung zugrunde. Die Betreuerin E. führte zur Begründung ihrer Beschwerde über ihre Prozessbevollmächtigten folgendes aus: Die Zwangsbehandlung mit einer EKT sei völlig unverhältnismäßig. Der Schaden durch Nebenwirkungen und die Traumatisierung des Betroffenen durch die Zwangsmittel sei größer als der therapeutische Nutzen, der in dem Gutachten von Prof. Dr. Dr. F. vom 29.05.2019 nicht ansatzweise dargestellt sei. Die EKT sei bei chronischer Schizophrenie auch weder üblich noch dem Facharztstandard entsprechend. Zudem widerspreche sie dem natürlichen Willen des Betroffenen. Er habe bereits am 24.10.2015 in einer Patientenverfügung geäußert, die geringstmögliche neuroleptische Medikation erhalten zu wollen, um sich die bestmögliche Wahrung seiner kognitiven Fähigkeiten zu bewahren. Die Gefährdung durch eine kognitive Verschlechterung gelte in verstärktem Maße auch für eine EKT-Behandlung. Es liege auch keine dringliche Indikation im Sinne einer Lebensgefahr vor. In der Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer zur Elektrokrampftherapie als psychiatrische Behandlungsmaßnahme aus dem Jahr 2003 heiße es, dass im Regelfall auf die EKT verzichtet werde, wenn zwar der Betreuer diese beantrage, der Patient jedoch ausdrücklich widerspreche. Eine derartige Zwangsbehandlung könne auch nicht auf das Gutachten von Prof. Dr. Dr. F. vom 29.05.2019 gestützt werden. Denn die Diagnostik dort sei unvollständig. Es sei nur eine einzige Diagnose, nämlich die einer paranoiden Schizophrenie (ICD-10: F20.0) gestellt worden. Diese Feststellung sei unvollständig und daher grob falsch, denn der Betroffene leide weiterhin an einer Autismusspektrumsstörung (ICD-10: F84.0). Bei letzterer Diagnose sei die Indikation einer EKT grundsätzlich in Frage zu stellen. Die Frage des Amtsgerichts nach einem zu erwartenden deutlichen Überwiegen des Nutzens über die Beeinträchtigungen der EKT werde zudem von dem Gutachter nicht beantwortet. Die Frage nach der Erfolgsrate einer EKT bei Schizophrenie-Patienten sei nirgends beantwortet. Der Gutachter führe aus, die Erfolgsrate bei Depressiven liege bei 80 bis 90 %, für Schizophrene würden jedoch keine Zahlen geliefert. Diese Aussage sei falsch. Die Erfolgsrate einer EKT bei Schizophrenen liege vielmehr bei unter 10 %. Aufgrund der weiteren Diagnose der Autismusspektrumstörung komme weiterhin eine Pseudotherapieresistenz in Betracht, die ein absolutes Ausschlusskriterium für die EKT sei. Bei der EKT sei im Übrigen auch mit deutlichen kognitiven Defiziten zu rechnen. Eine neuropsychologische Untersuchung vor und nach einer EKT sowie im Intervall erlaube eine Quantifizierung kognitiver Defizite. Dennoch sei eine neuropsychologische Untersuchung hier nicht angeordnet worden. Entgegen den Empfehlungen der S 3-Leitlinie der DGPPN sei in dem Gutachten von Prof. Dr. Dr. F. von einer Behandlungsfrequenz von drei Mal pro Woche statt zwei Mal pro Woche ausgegangen worden. Das Verlassen des Korridors der Leitlinie sei nicht begründet worden. Für den Betroffenen stünden auch weitere Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, z. B Psychoedukation, Verhaltenstherapie, Familienintervention, Training von sozialen Fertigkeiten, klientenzentrierte Psychotherapie, Ergotherapie, Physiotherapie und Körpertherapie. Schließlich sei die Qualifikation des Gutachters in Frage zu stellen. Er arbeite seit 7 Jahren nicht mehr praktisch und sei kein habilitierter Professor. Er sei erst im Jahr 2014 Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie geworden. Mit dem Krankheitsbild der ASS habe er keine Erfahrung. Am 10.07.2019 beantragte der Betreuer eine Verlängerung der Zwangsmedikation mit Haloperidol. Das Amtsgericht holte zu diesem Antrag ein weiteres Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F. ein, das dieser am 15.07.2019 erstattete (As. VIII, 4507 ff.) und auf dessen Inhalt Bezug genommen wird. Darin nimmt der Sachverständige auch zur Beschwerde und Beschwerdebegründung der Betreuerin E. Stellung. Dieses Gutachten hat der Betroffene erhalten. Am 16.07.2019 wurde er vom Amtsgericht angehört (As. VIII, 4413 f.). Mit Beschluss vom 16.07.2019 hat das Amtsgericht der Beschwerde der Betreuerin E. nicht abgeholfen. Es hat ausgeführt, dass die EKT verhältnismäßig sei. Die von der Betreuerin gewünschten psychosozialen Maßnahmen seien nach den Ausführungen des Sachverständigen nicht erfolgversprechend. Die EKT werde in den S3-Leitlinien ausdrücklich als Maßnahme bei Therapieresistenz genannt. Im Vorwort der Stellungnahme der Bundesärztekammer werde darauf hingewiesen, dass ein Verzicht auf die EKT eine ethisch nicht vertretbare Einschränkung des Rechts von häufig suizidalen schwerstkranken Patienten auf bestmögliche Behandlung bedeute. Eine Autismusspektrumstörung sei nach der Stellungnahme der Bundesärztekammer keine Kontraindikation für eine EKT. Im Übrigen seien die Symptome der Schizophrenie so dominant, dass die ASS weder separat nachweisbar noch für die Behandlung von Bedeutung sei. Der Nutzen der EKT überwiege die Nachteile, weil sie für den Betroffenen die einzig mögliche Behandlung sei und ansonsten eine weitere Chronifizierung und dauerhafte Unterbringung drohe. Sie sei mit in der Regel transienten kognitiven Defiziten, vereinzelt persistierenden Gedächtnislücken im autobiographischen, meist aber öffentlichen Bereich, relativ nebenwirkungsarm. Bezüglich der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Beschlusses Bezug genommen. II. 1. Die Beschwerde der Mutter und Betreuerin des Betroffenen für den Aufgabenkreis der Vermögenssorge ist zulässig, insbesondere ist sie beschwerdebefugt. Die Beschwerdebefugnis der Beschwerdeführerin ergibt sich aus § 59 Abs. 1 FamFG, weil die Mutter als Betreuerin des Betroffenen durch die angegriffene Entscheidung des Amtsgerichts Heidelberg ihren eigenen Rechten beeinträchtigt wird. Gem. § 315 Abs. 1 Nr. 2 FamFG ist in einem Unterbringungsverfahren der Betreuer zu beteiligen. Abweichend von § 274 Abs. 1 FamFG, der im Betreuungsverfahren gilt, ist die Beteiligung des Betreuers nicht auf die Fälle beschränkt, in denen sein Aufgabenkreis durch das Verfahren betroffen ist (Budde in Keidel, FamFG, 19. Auflage 2017, § 315 Rn. 3). Vielmehr ist der Betreuer durch eine Unterbringungsmaßnahme auch dann in seinen eigenen Rechten betroffen, wenn sein Aufgabenkreis die Unterbringung nicht umfasst, weil er als gesetzlicher Vertreter durch eine Unterbringungsmaßnahme stets in seiner Tätigkeit beschränkt wird, unabhängig davon, welchen Aufgabenkreis er hat (Schmidt-Recla in Münchener Kommentar zum FamFG, 3. Auflage 2019, § 315 Rn. 4). 2. In der Sache hat die Beschwerde jedoch keinen Erfolg. a) Die Voraussetzungen des § 1906a Abs. 1 BGB liegen vor. Danach kann ein Betreuer gegen den natürlichen Willen des Betroffenen in eine ärztliche Zwangsmaßnahme einwilligen und das Betreuungsgericht diese gemäß § 1906a Abs. 2 BGB genehmigen, wenn (1.) die ärztliche Zwangsmaßnahme zum Wohl des Betreuten notwendig ist, um einen drohenden erheblichen Gesundheitsschaden abzuwenden, (2.) der Betreute auf Grund einer psychischen Krankheit oder einer geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann, (3.) die ärztliche Zwangsmaßnahme dem nach § 1901a zu beachtenden Willen des Betreuten entspricht, (4.) zuvor ernsthaft, mit dem nötigen Zeitaufwand und ohne Ausübung unzulässigen Drucks versucht wurde, den Betreuten von der Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme zu überzeugen, (5.) der drohende erhebliche gesundheitliche Schaden durch keine andere den Betreuten weniger belastende Maßnahme abgewendet werden kann, (6.) der zu erwartende Nutzen der ärztlichen Zwangsmaßnahme die zu erwartenden Beeinträchtigungen deutlich überwiegt, (7.) die ärztliche Zwangsmaßnahme im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Krankenhaus, in dem die gebotene medizinische Versorgung des Betreuten einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung sichergestellt ist, durchgeführt ist. Nr. 1 Nach den überzeugenden Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F. vom 29.05.2019 und 15.07.2019 leidet der Betroffene unter einer psychischen Krankheit, nämlich einer paranoiden Schizophrenie (ICD-10: F.20.0), die bereits chronifiziert ist und mit psychotischen Symptomen wie Wahnvorstellungen und Halluzinationen sowie einem ausgeprägten Todeswunsch einhergeht. Eine Behandlung dieser Krankheit ist erforderlich, um einen drohenden erheblichen Gesundheitsschaden des Betroffenen abzuwenden. Für den Betroffenen besteht eine konkrete und erhebliche Gesundheitsgefahr. Bliebe er unbehandelt, so ist nach den in sich schlüssigen und nachvollziehbaren Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F. vom 29.05.2019 und 15.07.2019 zu befürchten, dass die psychotischen Symptome bestehen bleiben und den Betroffenen weiterhin von der Führung eines eigenständigen Lebens abhalten. Im Laufe von Jahren würden schließlich Negativsymptome hinzu kommen wie Affektverflachung, Apathie, Antriebsdefizit, Verlangsamung im Denken und Handeln, kognitive Einbußen sowie residuelle/restliche schizophrene Symptome (weniger lebhafte Halluzinationen, weniger lebhafte Ich-Störungen, weniger lebhafte Wahnvorstellungen), die ein Zeichen für die weitgehende Zerstörung des Zentralnervensystems/Gehirns darstellten. Diese seien kaum/nicht behandelbar und Ausdruck einer unwiederbringlichen Zerstörung des Nervengewebes auf mikroskopischer Ebene. Die Behandlung mit EKT - parallel zu der ebenfalls angeordneten Zwangsbehandlung mit dem Neuroleptikum Haloperidol - ist zur Abwendung dieser Gefahr erforderlich. Erforderlich ist eine Maßnahme nur, wenn sie erfolgversprechend ist (Brilla in BeckOGK, Stand 15.06.2019, § 1906a BGB Rn. 34; Jaschinski in juris-PK BGB, 8. Auflage 2017, Stand 23.05.2019, § 1906a Rn. 51; BGH, Beschluss vom 31.05.2017 - XII ZR 342/16 - MDR 2017, 946, 947). Das ist bei der EKT der Fall. Der Sachverständige in seinem Gutachten vom 29.05.2019 ausdrücklich bestätigt, dass die EKT im Fall des Betroffenen den S3-Leitlinien der DGPPN 2019 entspreche und erfolgversprechend sei. Er habe selbst in seiner klinischen Laufbahn mehrfach EKT bei Patienten nicht nur mit therapierefraktären Depressionen, sondern auch mit therapierefraktären Schizophrenien angewendet und dabei sehr gute Ergebnisse beobachten können. In den S3-Leitlinine der DGPPN 2019 heißt es unter Punkt 5.17.1, dass die EKT als add-on EKT in Ergänzung zu einem Neuroleptikum bei Menschen mit einer (behandlungsresistenten) Schizophrenie zu kurzfristigen und langfristigen symptomatischen Verbesserungen geführt habe, die einer Behandlung mit nicht-Clozapin-Antipsychotika überlegen war. Eine Verbesserung der Gesamtsymptomatik bringt aber auch die Chance mit sich, dass Neuroleptika, die vorher nicht angesprochen haben, nunmehr wegen der Veränderung verschiedener Neurotransmittesysteme und neurotropher Effekte (vgl. S3-Leitlinien Punkt 5.17.1) eine Wirkung zeigen. Dass es nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F. keine Zahlen über die generelle Erfolgsquote einer EKT bei Schizophreniepatienten gibt, führt nicht dazu, dass man diese Therapie nicht als erfolgversprechend ansehen könnte. Zwar ist es nicht zulässig, bei einem bislang therapieresistenten Patienten mit einem vagen „Behandlungsoptimismus“ sämtliche noch nicht erprobte medizinische Maßnahmen auszuprobieren (Brilla, aaO, Rn. 24). Das ist aber bei einer Behandlung, die in medizinischen Leitlinien wie hier den S3-Leitlinien vorgesehen sind, nicht der Fall. Dort heißt es in Empfehlung 48 in Kapitel 5 (Schizophrenien): „Bei eindeutiger medikamentöser Behandlungsresistenz nach adäquater Therapie in ausreichender Dosis und Zeitdauer sollte eine EKT zur Augmentierung mit dem Ziel der Verbesserung des klinischen Gesamtzustands angeboten werden.“ Bei dem Betroffenen liegt aber nach den überzeugenden Erläuterungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F. eine medikamentöse Behandlungsresistenz vor. Der Betroffene ist nach seinen Ausführungen im Gutachten vom 15.07.2019 in der Vergangenheit u. a. mit den Medikamenten Clozapin, Amisulprid, Aripiprazol, Risperidon und Haloperidol in ausreichender Dosis und Länge behandelt worden, ohne dass sich eine signifikante Verbesserung der Symptomatik zeigte. Nach den Leitlinien würden bereits zwei unterschiedliche Psychopharmaka in entsprechender Behandlungsdauer genügen, um eine Behandlungsresistenz zu bejahen. Es handelt sich auch nicht um eine Pseudotherapieresistenz. Der Betroffene mag zwar neben der Schizophrenie auch an einer Autismusspektrumstörung leiden. Dies stellt aber die Diagnose der paranoiden Schizophrenie, um deren Behandlung es derzeit geht, nicht in Frage. Diese Diagnose ist seit 2013 durchgehend von zahlreichen Ärzten gestellt worden. Der Sachverständige Prof. Dr. Dr. F. hat im Gutachten vom 15.07.2019 klar erläutert, dass Symptome wie Halluzinationen und wahnhafte Gedanken einer paranoiden Schizophrenie entsprechen. Die Symptome der Autismusspektrumstörung könnten gegenwärtig nicht separat nachgewiesen werden, weil die Symptome der paranoiden Schizophrenie so übermächtig und deutlich hervorträten. Ist daher von einer medikamentösen Behandlungsresistenz auszugehen, entspricht der Einsatz der EKT den Leitlinien. Nr. 2 Aufgrund der bei dem Betroffenen bestehenden psychischen Krankheit ist er nicht in der Lage, die Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme zu erkennen oder nach dieser Einsicht zu handeln. Die Kammer folgt insoweit den Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F.. Dieser hat in seinem Gutachten vom 15.07.2019 schlüssig und nachvollziehbar zusammengefasst, dass bei dem Betroffenen seit geraumer Zeit beständig psychotische Symptome wie Halluzinationen und Wahn vorliegen. So höre er z. B. Stimmen, die ihn zum Handeln auffordern, etwa Sterbehilfe in Anspruch zu nehmen oder keine Medikamente einzunehmen. Weiterhin sei bei dem Betroffenen die wahnhafte Überzeugung beobachtet worden, dass sich Gedanken in seinen Schritten befänden. Zuweilen habe er auch befürchtet, in die Hölle zu kommen, und habe dies durch eine Verweigerung der Nahrungsaufnahme verhindern wollen. Diese Symptome seien klare und unwiderlegbare Hinweise auf das Vorliegen einer Erkrankung, die keine freie Willensbildung zulasse. Nr. 3 Ein nach § 1901a BGB zu beachtender entgegenstehender Wille des Betroffenen besteht nicht. Unabhängig davon, ob der Betroffene zum Zeitpunkt des Abfassens der Erklärung vom 24.10.2015 einwilligungsfähig im Sinne des § 1901a Abs. 1 BGB war, treffen die dort getroffenen Festlegungen des Betroffenen auf die aktuelle Behandlungssituation nicht zu. Der Betroffene hat dort geäußert, die geringstmögliche neuroleptische Medikation erhalten zu wollen, um sich die bestmögliche Wahrung seiner kognitiven Fähigkeiten zu bewahren. Die Aussage des Betroffenen bezog sich allein auf die Einnahme von Neuroleptika, um die es in dem angefochtenen Beschluss nicht geht. Dass der Betroffene sich 2015 schon Gedanken um eine EKT gemacht hätte, ist nicht ersichtlich. Zudem lehnt der Betroffene eine Behandlung auch nicht grundsätzlich ab, sondern will diese lediglich auf den geringstmöglichen Umfang beschränken. Diese Beschränkung soll der bestmöglichen Wahrung der kognitiven Fähigkeiten des Betroffenen dienen. Nachdem der Gutachter Prof. Dr. Dr. F. in seinem Gutachten vom 15.07.2019 ausgeführt hat, dass der Betroffene beim Unterlassen einer Behandlung im Laufe der Jahre mit einer Verlangsamung im Denken und Handeln sowie kognitiven Defiziten zu rechnen habe, dient die EKT aber gerade einer dauerhaften Erhaltung seiner kognitiven Fähigkeiten und entspricht insoweit seinem 2015 geäußerten Willen. Nr. 4 Eine Zwangsmaßnahme ist nur dann gemäß § 1906a Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 BGB zulässig, wenn zuvor ernsthaft, mit dem nötigen Zeitaufwand und ohne Ausübung unzulässigen Drucks versucht worden ist, den Betreuten von der Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme zu überzeugen (BGH, Beschluss vom 12.09.2018 - XII ZB 87/18; BGH, Beschluss vom 13.09.2017 - XII ZB 185/17, jeweils juris). Der Überzeugungsversuch muss sich auf ärztliche Fachkenntnisse stützen und soll in vertrauensvoller Atmosphäre stattfinden (Beschluss vom 04.06.2014 - XII ZB 121/14 - juris). Diese Voraussetzungen liegen jedenfalls im Zeitpunkt der Beschwerdeentscheidung vor. Aus der vom Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F. eingesehenen Klinikakte ergibt sich, dass der Betroffene am 17.06.2019 durch Frau Dr. H. über Aspekte der EKT aufgeklärt wurde und dieser sich durch die Informationen entlastet zeigte. Daraus ergibt sich, dass ein vertrauensvolles fachliches Arzt-Patienten-Gespräch stattgefunden hat, ohne dass bislang eine Überzeugung des Betroffenen von der Notwendigkeit der Behandlung erreicht werden konnte. Nr. 5 Der drohende erhebliche gesundheitliche Schaden kann derzeit nicht durch eine andere, weniger belastende Maßnahme abgewendet werden. Zu einer freiwilligen Mitarbeit im Rahmen einer Psychotherapie ist der Betroffene weder bereit noch sind diese Maßnahmen erfolgversprechend. Da die Krankheit des Betroffenen durch Veränderungen im Gehirn hervorgerufen wird und nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F. in seinen Gutachten vom 29.05.2019 und 15.07.2019 eine weitgehende Zerstörung des Zentralnervensystems/Gehirns und unwiederbringliche Zerstörung des Nervengewebes auf mikroskopischer Ebene zu befürchten ist, ergibt sich daraus, dass die Erkrankung nicht erfolgreich mit psychotherapeutischen Maßnahmen behandelt werden kann. Eine neuroleptische Behandlung hat in der Vergangenheit stattgefunden und gezeigt, dass dadurch keine hinreichende Besserung der Symptomatik erreicht werden kann (Therapieresistenz). Das nach den S3-Leitlinien im Falle einer Therapieresistenz auch vorgesehene Medikament Clozapin steht nur oral zur Verfügung und kann daher nicht zwangsweise verabreicht werden. Eine freiwillige Einnahme lehnt der Betroffene ab, so dass es als Alternative zur add-on-EKT nicht zur Verfügung steht. Auch eine rTMS ist nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F. keine Alternative, weil das Verfahren noch kein etabliertes Regeltherapieverfahren darstellt. Nr. 6 Der zu erwartende Nutzen der augmentierenden EKT überwiegt die zu erwartenden Beeinträchtigungen deutlich. Dabei sind dem zu erwartenden Behandlungserfolg die mit der Behandlung verbundenen Neben- und Auswirkungen einschließlich der möglichen Komplikationen gegenüberzustellen und Nutzen und Beeinträchtigungen gegeneinander abzuwägen (Jaschinski, aaO, Rn. 60). Aus einer an individuellen Fähigkeiten, Empfindungen und Vorerfahrungen orientierten ex-ante-Betrachtung sind mögliche und wahrscheinliche Neben- und Auswirkungen der Zwangsbehandlung und andererseits der zu erwartende Erfolg zu berücksichtigen. Je schwerwiegender der Eingriff, desto deutlicher muss der Nutzen für den Betroffenen überwiegen, und zwar nach dessen individueller Wertung des Erfolgs (Brilla, aaO, Rn. 40). Zu den Risiken und Nebenwirkungen der EKT hat der Sachverständige Prof. Dr. Dr. F. in seinem Gutachten vom 29.05.2019 ausgeführt, dass die Risiken im Wesentlichen im Narkoserisiko liege. Das diesbezügliche Mortalitätsrisiko liege bei 1 : 50.000 Einzelbehandlungen, was dem allgemeinen Narkoserisiko bei kleineren operativen Eingriffen entspreche. Die Hauptnebenwirkung seien vorübergehende kognitive Defizite - die der Gutachter selbst im Sinne von übergangsweisen, aber teilweise im Übergang gravierenden Gedächtnisstörungen beobachtet hat. Nach den Ausführungen unter Punkt 5.17.1 der S3-Leitlinien zeigen Studien, dass es sowohl Schizophrenie-Patienten gibt, bei denen sich die kognitive Leistung nach einer EKT verbessert, als auch solche, bei denen sie sich verschlechtert, dass die Defizite aber transient, also vorübergehend seien. Lediglich punktuelle dauerhafte Gedächtnislücken bezüglich Erlebnissen in zeitlicher Nähe zur EKT seien möglich, vereinzelt auch persistierende Defizite bezüglich einiger autobiographischer Erinnerungen, eher jedoch bezüglich allgemeiner Erinnerungen (z. B. öffentliche Ereignisse). Strukturelle Veränderungen des Gehirns nach einer EKT seien nicht nachweisbar. Weiterhin könne es zu Kopfschmerzen, Muskelschmerzen und Übelkeit kommen. Diesen Nachteilen steht als Vorteil gegenüber, dass aufgrund der Erfahrung und wissenschaftlicher Erkenntnisse der Verfasser der S3-Leitlinien sowie der wissenschaftlichen Expertise und klinischen Erfahrung des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F. bei therapierefraktären Schizophrenien durch eine EKT eine Verbesserung der Symptomatik erreicht werden kann, die dann wieder andere, z. B. medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten eröffnet. Diese Erfolge sind in den S3-Leitlinien beschrieben und entsprechen den Erfahrungen, die der Sachverständige in seiner klinischen Praxis gemacht hat. Soweit die Beschwerde zutreffend darauf abstellt, dass eine Erfolgsquote der EKT nirgends angegeben sei, ist einerseits zu berücksichtigen, dass die EKT in die S3-Leitlinien aufgenommen wurde, was schon per se dafür spricht, dass nicht lediglich in Ausnahmefällen Erfolge erzielt werden. Andererseits sind auch die Folgen zu berücksichtigen, die sicher eintreten, wenn die augmentierende EKT, die derzeit die einzige Behandlungsalternative darstellt, nicht durchgeführt wird. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen wird sich dann der Zustand des Betroffenen mit Suizidalität, Wahnvorstellungen und Halluzinationen in jedem Fall auf dem derzeit schlechten Niveau halten oder sich weiter verschlechtern, bis nach einigen Jahren Affektverflachung, Apathie, Antriebsdefizit, Verlangsamung im Denken und Handeln, kognitive Einbußen, und residuelle Symptome auftreten, die Ausdruck einer unwiederbringlichen Zerstörung des Nervengewebes auf mikroskopischer Ebene sind. Angesichts dieser im Falle eines Unterlassens einer Behandlung zu erwartenden schweren Schäden überwiegt der Nutzen der augmentierenden EKT die zu erwartenden Risiken (Narkoserisiko) und Beeinträchtigungen (vor allem vorübergehende kognitive Defizite) auch dann deutlich, wenn eine Erfolgsrate im Allgemeinen nicht quantifizierbar, aber nicht ganz gering ist. Eine individuelle Erfolgsprognose kann ex ante ohnehin nicht abgegeben werden. Die Kammer sieht die zwangsweise Durchführung einer EKT auch nicht wegen deren vom Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F. so bezeichneten „martialischen Wirkung“ - in Vollnarkose ausgelösten Krampfanfällen als unverhältnismäßig an. Durch die zwangsweise Durchführung wird der Betroffene nicht stärker traumatisiert als durch die zwangsweise Verabreichung von Neuroleptika, die ebenfalls mit einer Fixierung einhergehen muss. Die Nebenwirkungen von Neuroleptika erscheinen auch eher höher als die der relativ nebenwirkungsarmen EKT. Es handelt sich ferner nicht um einen bundesweiten Präzedenzfall. Nach Kenntnis der Kammer ist die zwangsweise Durchführung einer EKT auch schon von anderen Gerichten genehmigt worden. Soweit der Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer davon ausgeht, dass eine EKT gegen den natürlichen Willen des Betroffenen in der Regel unterbleibt, lässt dies Ausnahmen zu. Da der noch sehr junge Betroffene bei Nichtanwendung der EKT als austherapiert gilt und wegen seiner Suizidalität als Perspektive lediglich noch eine lebenslange geschlossene Heimunterbringung hat, ist in seinem Sonderfall von der Empfehlung abzuweichen. Schließlich ist auch die Dosierung (6 Mal in zwei Wochen) nicht unverhältnismäßig. Der Sachverständige beruft sich für die Dosierung auf das Werk von Berger, Psychische Erkrankungen - Klinik und Therapie, von 2015. Die S3-Leitlinien sehen 2 bis 3 Mal pro Woche vor, so dass die Dosierung sich innerhalb des Üblichen hält. Nr. 7 Die Zwangsbehandlung soll nach dem Antrag des Betreuers im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Krankenhaus durchgeführt werden, in dem die gebotene medizinische Versorgung des Betroffenen einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung sichergestellt sind. Eine neuropsychologische Vor- und Nachbetrachtung zur Quantifizierung kognitiver Defizite ist in den S3-Richtlinien nicht vorgesehen. b) Soweit die Beschwerde die Gutachten von Prof. Dr. Dr. F. nicht für verwertbar hält, kann dem nicht gefolgt werden. Der Sachverständige hat den Betroffenen ausreichend untersucht und befragt (§ 321 FamFG). Er hat ihn zur Begutachtung aufgesucht. Der Betroffene erklärte seinerseits, kein Gutachten und kein Gespräch mit dem Gutachter zu wollen. Damit waren die Untersuchungsmöglichkeiten des Gutachtes ausgeschöpft. Anders als bei körperlichen Erkrankungen, bei der eine zwangsweise körperliche Untersuchung angeordnet werden könnte, ist dies bei psychischen Erkrankungen nicht möglich, weil die Diagnostik weitgehend auf Gesprächen mit den Betroffenen beruht. Verweigern sie Angaben, ist eine Diagnostik entweder nicht möglich oder kann, wie hier, auf der Grundlage vorheriger Gutachten ärztlicher Berichte oder Fremdanamnesen erfolgen. Dass der Sachverständige die Autismusspektrumstörung, die bei dem Betroffenen im Jahr 2017 diagnostiziert worden ist, nicht in seine aktuellen Diagnosen aufgenommen hat, macht das Gutachten nicht unverwertbar. Der Sachverständige hat nachvollziehbar ausgeführt, dass die Symptome der Autismusspektrumstörung aufgrund der Dominanz der schizophrenen Symptome derzeit gar nicht separat feststellbar seien. Die Behandlungsbedürftigkeit des Betroffenen ergibt sich auch nicht aus der Autismusspektrumstörung, sondern aus der eindeutig diagnostizierten Schizophrenie. Der Gutachter ist auch ausreichend qualifiziert. Er ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie. Er hat praktische Erfahrung auf dem Gebiet der Psychiatrie, auch wenn diese mehrere Jahre zurückliegt. Das entspricht den Anforderungen des § 321 FamFG. c) Von einer erneuten Anhörung des Betroffenen hat die Kammer gemäß § 68 Abs. 3 Satz 2 FamFG abgesehen. Das Amtsgericht hat den Betroffenen mehrfach zu der Thematik angehört. Er hat mehrfach und auch in seiner Beschwerde ausgeführt, dass er keine EKT und auch überhaupt keine psychiatrische Behandlung wolle. Von einer erneuten Anhörung sind keine weiteren Erkenntnisse zu erwarten. Es liegt auch keine neue Tatsachengrundlage vor, die noch nicht Gegenstand von amtsgerichtlichen Anhörungen gewesen wäre. Sowohl das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F. vom 29.05.2019 als auch dasjenige vom 15.07.2019 lagen dem Betroffenen vor und waren Gegenstand amtsgerichtlicher Anhörungen. III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 81 Abs. 1 Satz 2 FamFG.