1 S 236/04

Tenor Erstattungspflicht des privaten Krankenversicherers für Ergotherapie Gründe 1 Der Berufungsführer wird gemäß § 522 Abs. 2 Satz 2 ZPO n.F. auf Folgendes hingewiesen: 2 Die Kammer beabsichtigt, die Berufung vom 27.09.2004 nach § 522 Abs. 2 ZPO durch einstimmigen Beschluss zurückzuweisen, weil die Berufung keine Aussicht auf Erfolg hat, die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat und die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts nicht erfordert. 3 Nach § 513 Abs. 1 ZPO kann die Berufung nur darauf gestützt werden, dass die Entscheidung auf einer Rechtsverletzung (§ 546 ZPO) beruht oder nach § 529 ZPO zugrunde zu legende Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen. 4 Nach § 529 ZPO sind dabei die vom Gericht des ersten Rechtszuges festgestellten Tatsachen zugrunde zu legen, soweit nicht konkrete Anhaltspunkte Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen begründen und deshalb eine erneute Feststellung gebieten. 5 Die Voraussetzungen des § 513 ZPO sind hier nicht erfüllt. 6 Das Amtsgericht hat zu Recht und mit zutreffenden Gründen eine Erstattungspflicht der Beklagten für die Ergotherapie abgelehnt. 7 Das Amtsgericht musste nicht entscheiden, ob die weitere Ergotherapie medizinisch notwendig war, da diese Behandlung nicht vom Versicherungsschutz umfasst ist. Auf das Urteil des Amtsgerichts Karlsruhe vom 15. Mai 1997 (12 C 359/94), das sich mit der Frage der medizinischen Notwendigkeit auseinandersetzt, kommt es daher nicht an. Der Umfang der Leistungspflicht für Heilmittel - um ein solches handelt es sich bei der Ergotherapie - ergibt sich aus § 4 Nr. 3.2. der AVB. Danach sind zwar einige Leistungen des Masseurs, des Masseurs und medizinischen Bademeisters, des Krankengymnasten sowie des Physiotherapeuten erstattungsfähig. Leistungen des Ergotherapeuten sind dort aber nicht aufgeführt. Eine Ausdehnung des Versicherungsschutzes auf diese Leistungen - die von den in der Klausel genannten Leistungen verschieden sind - kommt nicht in Betracht. Das ergibt sich schon aus dem Wortlaut der Klausel (§ 4 Nr. 3.2. b: „Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für sonstige Leistungen"). 8 Die abschließende Aufzählung erstattungsfähiger Heilmittel in den AVB ist wirksam. Sie ist nicht anders zu beurteilen als die abschließende Aufzählung erstattungsfähiger Hilfsmittel (§ 4 Nr. 3.3. AVB), für die der BGH (Urt. v. 19.05.2004 - IV ZR 176/03) ausgeführt hat: 9 Sie sei nicht überraschend (§ 3 AGBG), da der Versicherungsnehmer angesichts des in § 1 Abs. 1 a MB/KK weit gesteckten Rahmens mit einer näheren Ausgestaltung des Leistungsumfangs rechnen müsse und hierauf in § 4 Abs. 1 MB/KK auch hingewiesen werde, so dass er vernünftigerweise nicht davon ausgehen könne, dass die Kosten für jegliches auf dem Markt befindliches oder neu auf den Markt kommendes Hilfsmittel erstattet werden. Die Ausgrenzung nicht benannter Hilfsmittel gefährde auch nicht den Vertragszweck (§ 9 Abs. 2 S. 2 AGBG), da das primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung unangetastet bleibe und die Leistungsbeschränkungen lediglich die Ebene unterhalb der (ärztlichen) Heilbehandlung betreffe. Damit benachteilige die Klausel den Versicherungsnehmer auch nicht entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen (§ 9 Abs. 1 AGBG), denn die Leistungseinschränkungen lägen auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers an einer Tarifkalkulation mit vertretbarer Prämiengestaltung. 10 Diese im Zusammenhang mit der abschließenden Aufzählung von Hilfsmitteln gemachten Erwägungen sind auf Heilmittel übertragbar, so dass die Ergotherapie nicht vom Versicherungsschutz umfasst ist. 11 Auch ein Vertrauensschutz des Klägers, dass die Leistungen auch im Jahr 2003 erstattet würden, besteht nicht. Denn die Beklagte hat mit Schreiben vom 6. März 2002 (Anlage K 1, Bl. 8 d. A.) nur die Beteiligung bis zum 31.12.2002 zugesagt und sich für die Zeit danach eine erneute Prüfung vorbehalten. 12 Der Kläger kann auch keine Erstattung für die Klettverschlüsse an seinen Schuhen verlangen, denn insoweit handelt es sich um keine orthopädischen Zurichtungen. Die Orthopädie betrifft Störungen und Anomalien in Form oder Funktion des Stütz- und Bewegungsapparates (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl. 2002). Orthopädische Zurichtungen an Schuhen sind daher solche Hilfsmittel, die unmittelbar den Stütz- und Bewegungsapparat unterstützen, also regelmäßig Anomalien des Fußes ausgleichen. Das ist bei Klettverschlüssen nicht der Fall. Sie helfen nur beim Anziehen der Schuhe und haben keine Wirkung auf den Stütz- und Bewegungsapparat. 13 Der Berufungsführer erhält Gelegenheit, hierzu binnen 2 Wochen Stellung zu nehmen.