23 O 95/03

Keine Erstattung stationärer Behandlungskosten bei fehlender medizinischer Notwendigkeit • Bei Fehlen medizinischer Notwendigkeit ist der Versicherer zur Leistung nach stationärem Aufenthalt nicht verpflichtet. • Ein lediglich geringgradig depressiver Zustand, der ambulant behandelbar ist, begründet keine Erstattungsansprüche für stationäre Kosten. • Übliche Rehabilitationsmaßnahmen fallen unter den Ausschlusstatbestand der AVB (§ 5 Nr. 1 d) und begründen Leistungsfreiheit der Versicherung. Der Kläger, Jahrgang 1918, unterhielt bei der Beklagten eine stationäre Ergänzungs- und eine Krankenhaustagegeldversicherung. Er war vom 22.05.2002 bis 12.07.2002 in einer Privatklinik stationär behandelt worden; die Klinik stellte 5.268,07 € in Rechnung. Der Kläger begehrte Erstattung der Rechnungsbeträge sowie Krankenhaustagegeld und erklärte, vorrangig wegen einer Herzerkrankung behandelt worden zu sein. Die Beklagte verweigerte Zahlung mit dem Vortrag, es habe sich überwiegend um psychiatrische/psychologische Behandlung gehandelt, keine schriftliche Kostenzusage liege vor und der Aufenthalt sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Das Gericht ließ ein Gutachten erstellen; das Gericht entscheidet ohne Beitritt der Klinik als Streitverkündete. • Die Klage ist unbegründet, weil kein Anspruch des Klägers besteht. • Sachverständigengutachten: Der Sachverständige stellte fest, dass für den stationären Aufenthalt keine medizinische Notwendigkeit vorlag; es lag nur eine leichte depressive Episode vor, die ambulant behandelbar gewesen sei. • Darüber hinaus waren die im stationären Rahmen verordneten Maßnahmen überwiegend übliche Rehabilitationsmaßnahmen, sodass der AVB-Ausschlusstatbestand des § 5 Nr. 1 d) Anwendung findet und die Leistungspflicht der Beklagten ausschließt. • Einwendungen des Klägers betrafen ausschließlich das Verhältnis zur Klinik und nicht die gutachterlichen Feststellungen zur Notwendigkeit; sie ändern die rechtliche Beurteilung nicht. • Rechtliche Grundlage der prozessualen Nebenentscheidungen: §§ 91, 708 Nr. 11, 711, 108 Abs. 1 Satz 2 ZPO. Die Klage wurde abgewiesen; der Kläger erhält keine Erstattung der in Rechnung gestellten Klinikleistungen und kein Krankenhaustagegeld, weil der stationäre Aufenthalt medizinisch nicht notwendig war und die erbrachten Maßnahmen unter den Ausschlusstatbestand der AVB (§ 5 Nr. 1 d) fallen. Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar; der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 1.500,00 € abwenden, wenn die Beklagte nicht vorher gleichwertige Sicherheit leistet. Die Entscheidung stützt sich maßgeblich auf das überzeugende Gutachten des Sachverständigen, das die fehlende Indikation für eine stationäre Behandlung darlegte.