23 O 51/08

Erstattungskosten für Befruchtung und Einfrieren mehrerer Eizellen bei IVFi/ICSI • Eine Krankenversicherung ist zur Erstattung von Kosten für die Befruchtung und Einfrieren von mehr als sechs Eizellen verpflichtet, wenn dies nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung medizinisch notwendig und vertretbar war. • Die medizinische Notwendigkeit mehrerer befruchteter Eizellen ergibt sich aus der erhöhten Erfolgswahrscheinlichkeit, der Unmöglichkeit, ungeeignet erscheinende Eizellen vor der Befruchtung sicher zu identifizieren, und der geringeren Zerstörungsrate befruchteter gegenüber unbefruchteten eingefrorenen Eizellen. • Gebührenrechtliche Einwände gegen die Abrechnung mehrerer Befruchtungen pro Eizelle (analoge Anwendung von GOÄ-Ziffern) greifen nicht, wenn die GOÄ-Vergleichsziffern vergleichbar sind und die Abrechnung sachgerecht erfolgt ist. • Versicherer können Ersatz von Aufwendungen für künstliche Befruchtung nicht pauschal auf eine bestimmte Anzahl von befruchteten Eizellen beschränken, solange die Erfolgsaussicht der Behandlung besteht. Der Kläger ist privat krankenversichert. Wegen organischer Sterilität des Klägers ließ seine Ehefrau im Juni/Juli 2007 eine ICSI/IVF-Behandlung durchführen, die 21 Eizellen ergab und zur Zwillingsschwangerschaft führte. Die Beklagte erstattete die Behandlungskosten bis auf 5.512,64 €, weil sie die medizinische Notwendigkeit der Befruchtung von mehr als sechs Eizellen und die gebührenrechtliche Angemessenheit der Abrechnung bestritt. Der Kläger behauptete, alle 21 Befruchtungen seien medizinisch erforderlich und korrekt abgerechnet. Das Gericht ließ ein mündliches Sachverständigengutachten erstellen. Der Sachverständige erläuterte die Bedeutung der Anzahl befruchteter Eizellen für den Behandlungserfolg und die Problematik der Auswahl unbefruchteter Eizellen sowie Unterschiede bei Einfrierrisiken. Aufgrund der Beweisaufnahme begehrt der Kläger die Erstattung des offenen Betrags. • Die Klage ist begründet; der Kläger hat Anspruch auf Erstattung von 5.512,64 € zzgl. Zinsen aus der Rechnung vom 09.07.2007. • Die IVFi/ICSI-Behandlung insgesamt ist medizinisch notwendig aufgrund der organischen Sterilität des Klägers und der Erfolgsaussicht der Maßnahme nach dem Versicherungsvertrag. • Die Beklagte ist auch zur Kostenerstattung für die Befruchtung von mehr als sechs Eizellen verpflichtet, weil nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung die Befruchtung aller gewonnenen Eizellen vertretbar und erforderlich war (Maßstab: medizinische Notwendigkeit gemäß MB/KK und höchstrichterlicher Rechtsprechung). • Der Sachverständige stellte dar, dass etwa ein Drittel der Keimzellen genetische Defekte aufweisen können, die vor der Befruchtung nicht erkennbar sind, weshalb die Auswahl zu befruchtender Eizellen willkürlich wäre. • Befruchtete Eizellen überstehen das Einfrieren deutlich besser (nur 15–20% Zerstörung) als unbefruchtete (≈50% Zerstörung), und nur 50–60% der befruchteten Eizellen erreichen das Vorkernstadium; dies erhöht die Notwendigkeit, alle gewonnenen Eizellen zu befruchten und einzufrieren. • Statistische Optima aus Registern ändern nichts daran, dass im Einzelfall die Befruchtung einer größeren Zahl von Eizellen medizinisch geboten sein kann, um die Erfolgsaussicht zu verbessern. • Gebührenrechtliche Einwände scheitern: Die analoge Abrechnung nach GOÄ-Ziffern (1114, 4873) ist vergleichbar und für jeden Befruchtungsvorgang gesondert berechenbar; § 6 Abs. 2 GOÄ steht der Abrechnung nicht entgegen, zumal Steigerungsfaktoren hier im unteren Bereich lagen. • Zinsforderungen folgten aus §§ 284, 288 BGB; die sonstigen Nebensachen beruhten auf §§ 91, 709 ZPO. Der Kläger obsiegt: Das Landgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung von 5.512,64 € nebst Zinsen ab dem 20.10.2007, weil die Befruchtung und das Einfrieren aller gewonnenen Eizellen im konkreten Fall medizinisch notwendig und vertretbar waren. Die Beweisaufnahme ergab, dass eine Beschränkung auf sechs befruchtete Eizellen medizinisch nicht gerechtfertigt wäre, da die Auswahl vor der Befruchtung nicht zuverlässig möglich ist, befruchtete Eizellen beim Einfrieren besser erhalten bleiben und nur ein Teil die nötigen Entwicklungsstadien erreicht. Daher war die gesonderte Abrechnung der einzelnen Befruchtungen nach den entsprechenden GOÄ-Ziffern zulässig und erstattungsfähig. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits; das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.