11 S 8/19

1. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Amtsgerichts Schwetzingen vom 25.09.2019, Az. 4 C 43/19, teilweise abgeändert und wie folgt neu gefasst: 1. Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 315,66 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 22.11.2018 zu zahlen. 2. Der Beklagte wird weiterhin verurteilt, außergerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 83,54 € an den Kläger zu erstatten. 3. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 2. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. 3. Von den Kosten erster Instanz tragen der Kläger 89 % und der Beklagte 11 %. Von den Kosten des Berufungsverfahrens tragen der Kläger 87 % und der Beklagte 13 % 4. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Beschluss Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 2.483,63 € festgesetzt. I. Der Kläger begehrt von dem Beklagten, bei dem er privat krankenversichert ist, Erstattung von Aufwendungen, die im Zusammenhang mit einer Augen-Operation des Klägers im März 2018 vom diesem bezahlt wurden. Der Kläger, der sich an beiden Augen einer Katarakt-Operation mittels Femtosekundenlaser unterzog, begehrt von dem Beklagten weitere Aufwendungserstattung in Höhe von 2.840,13 €. Der private Krankenversicherungsvertrag mit der Beklagten sieht Kostenschutz bei medizinischen Behandlungen vor. Aufwendungserstattung soll in der Höhe gewährt werden, die dem gesetzlichen Vergütungsanspruch und dem belegten Auslagenerstattungsanspruch des behandelnden Arztes entspricht. Im Rahmen einer Untersuchung in der Universitätsklinik ... am 05.05.2017 wurden beim Kläger Hyperopie (Weitsichtigkeit) auf beiden Augen, Astigmatismus (Hornhautverkrümmung/Brechungsfehler des Auges), Presbyopie (Altersweitsichtigkeit) und eine cataracta senilis incipiens (Frühstadium des Grauen Stars = Trübung der Linse) festgestellt. Aufgrund der Fehlsichtigkeit und des grauen Stars ließ sich der Kläger am 06.03.2018 am rechten Auge und am 13.03.2018 am linken Auge von dem niedergelassenen Augenarzt Dr. ... in ... operieren. Es wurden eine Katarakt-Operation mittels Femtosekundenlaser sowie die Implantation von Intraokularlinsen durchgeführt. Zwischen den Parteien besteht Einigkeit über die medizinische Notwendigkeit des Eingriffs. Für die Operation des rechten Auges wurde von Dr. ... am 19.03.2018 eine Rechnung in Höhe von 3.224,41 € (vgl. Bl. 58/59 d.A. erster Instanz) und für die Operation des linken Auges am 26.03.2018 eine Rechnung in Höhe von 3.115,25 € (vgl. Bl. 60/61 d.A. erster Instanz) gestellt. Beide Rechnungen wurden vom Kläger vollständig beglichen. Der behandelnde Arzt rechnete den Einsatz des Femtosekundenlasers in analoger Anwendung der Gebührenziffer 5855 GOÄ und die Katarakt-Operation zusätzlich nach 1375 GOÄ ab. Zudem rechnete er die Anwendung der optischen Kohärenz-Tomographie nach Gebührenziffer 424 GOÄ analog mit einem Zuschlag nach Gebührenziffer 5733 GOÄ ab und die besondere Überwachung des Patienten nach Gebührenziffer 56 GOÄ. Außerdem berechnete er Auslagen und Sachkosten. Der Beklagte erstattete die Rechnungsbeträge nur teilweise in Höhe von 1.599,90 € sowie 1.899,63 €. Der Kläger hat erstinstanzlich behauptet, die Katarakt-Operation mittels Femtosekundenlaser sei wegen der präziseren Schnittsetzung schonender und risikoärmer als die herkömmliche Operationsweise. Er ist der Ansicht, dass die mittels Femtosekundenlaser durchgeführte Katarakt-Operation ein neuartiges, selbstständiges Operationsverfahren darstelle, welches analog der Gebührenziffer 5855 GOÄ abzurechnen sei und nicht bereits von der Gebührenziffer 1375 GOÄ vollständig abgedeckt sei. Auch die weiteren Abzüge der Beklagten seien nicht gerechtfertigt. Der Beklagte hat erstinstanzlich die Ansicht vertreten, der Einsatz eines Femtosekundenlasers sei als eine besondere Art der Ausführung der Katarakt-Operation nur mit einem Zuschlag für den Lasereinsatz bei ambulanten Operationen über die Gebührenziffer 441 GOÄ in Höhe von höchstens 67,49 € pro Auge zusätzlich zu der Gebührenziffer 1375 GOÄ abrechenbar, wie er es auch bei der Erstattung berücksichtigt habe. Der Femtosekundenlaser vollbringe keine selbstständige ärztliche Leistung, sondern ersetze im Rahmen einer Katarakt-Operation lediglich im herkömmlichen Verfahren manuell durchgeführte Operationsschritte. Für die Anwendung des Lasers bestehe keine eigenständige medizinische Indikation. Darüber hinaus sei die erbrachte Leistung auch nicht gleichwertig iSd § 6 Abs. 2 GOÄ zu der in Gebührenziffer 5855 geregelten Leistung, sodass eine Analogie auch deshalb nicht in Betracht komme. Das Amtsgericht Schwetzingen hat unter Heranziehung eines Sachverständigengutachtens aus dem Verfahren des AG München mit dem Aktenzeichen 262 C 3115/18 der Klage überwiegend stattgegeben. Von den streitgegenständlichen Rechnungen hat es die Verweilgebühren für die postoperative Überwachung, die gesonderte Abrechnung der optischen Kohärenz-Tomographie nach Gebührenziffer 424 und den für die dreidimensionale Rekonstruktion abgerechneten Zuschlag nach Gebührenziffer 5733 GOÄ gekürzt. Mit seiner Berufung verfolgt der Beklagte sein erstinstanzliches Begehren weiter. Er vertritt die Ansicht, da der BGH als konstitutives Merkmal der selbstständigen Leistung eine eigenständige medizinische Indikation verlange, könne § 6 Absatz 2 GOÄ vorliegend nicht eingreifen, da die Indikation die Grunderkrankung sei. Es komme nicht darauf an, ob zusätzliche oder andersartige oder andere medizinische Leistungen erbracht werden, sondern darauf, ob die medizinische Indikation für diese Leistungen eigenständig sei, also unabhängig davon, dass eine Indikation für die in der Gebührenordnung für Ärzte beschriebene Zielleistung bestehe. Aus dem Umstand, dass der mit dem Femtosekundenlaser geleistete Arbeitsschritt „Anlegen der Hauptinzisionen“, „(Vor-)Schneiden der Zugänge“ sowohl vorbereitend als auch Teil der Eröffnungsleistung ist, könne nicht gefolgert werden, dass es eine eigenständige medizinische Indikation für den Einsatz gebe. Das gelte entsprechend für die Eröffnung der Linsenkapsel. Auch dieser Arbeitsschritt werde beim Einsatz des Femtosekundenlasers lediglich ersetzt, ohne dass es eine eigenständige Indikation gebe. Der Einsatz des Femtosekundenlasers sei klarer Bestandteil der bereits nach Ziff. 1375 abgerechneten Leistung ,,Extrakapsuläre Operation des Grauen Stars oder Linsenkernverflüssigung, mit Implantation einer intraokularen Linse". Die vom Amtsgericht Schwetzingen hervorgehobenen Vorteile führten nicht zu einer eigenständigen Indikation. Zudem seien sie nicht unumstritten. Der Befund „harter Linsenkern“ werde bestritten und stelle keine eigenständige Indikation für den Einsatz des Femtosekundenlasers dar. Ein solcher Befund sei auch nicht präoperativ festgestellt worden. Entsprechendes gelte für angeblich lockere Zonulafasern, die zentrale, kreisrunde Rhexis der Linsenkapsel und einen angeblichen Astigmatismus. Alleine mit der Erwägung, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers zum Zeitpunkt der letzten Revision der Gebührenordnung für Ärzte im Jahre 1996 noch nicht bekannt war, und dass der Einsatz wegen des Gerätekaufpreises kostenaufwändig sei, die Kosten in der Vergütung nach GOÄ 1375 nicht berücksichtigt und die Vergütung nach GOÄ 441 „nicht vergleichbar“ seien, könne die analoge Abrechnung nicht gerechtfertigt werden. Ein Arzt, der eine selbstständige ärztliche Leistung, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen ist, nach GOÄ 5855 analog abrechnen wolle, müsse darlegen und beweisen, dass die von ihm erbrachte Leistung nach Art, Zeitaufwand und Kostenaufwand mit der in GOÄ 5855 beschriebenen IOERT gleichwertig sei. Es komme gerade auf die Vergleichbarkeit mit der in der GOÄ beschriebenen Leistung an, nicht auf andere Leistungen, welche üblicherweise analog abgerechnet werden könnten. Der geforderte Auslagenersatz sei teilweise nicht fällig. Der Behandler habe mit Anlage K 11 keine individuell für den Kläger erstellte Aufstellung von Auslagen für Sachkosten vorgelegt. Vielmehr habe er eine am 04.08.2017 standardisierte Liste mit Materialien überreicht. Er verwende diese Liste regelhaft bei all seinen FLACS. Ein spezieller Bezug zum Kläger sei nicht erkenntlich. Es sei zweifelhaft, dass all die aufgelisteten Materialien bei dem Kläger erforderlich gewesen seien. Auch seien die Einheitspreise für die Materialien zweifelhaft, bei denen der Betrag von € 25,56 überschritten werde. Der Behandler kaufe die von ihm für den Kläger verwendeten Liquid Optics Interface jedenfalls unter Berücksichtigung von Mengenrabatten nicht für einen Einzelpreis von 600,95 € ein. Er beantragt, das Urteil des Amtsgerichts Schwetzingen vom 25.09.2019 (4 C 43/19), zugestellt am 04.10.2019, abzuändern, soweit zum Nachteil des Beklagten erkannt wurde, und die Klage abzuweisen. Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Er verteidigt das erstinstanzliche Urteil und vertieft seinen diesbezüglichen Vortrag. Die Kammer hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens von Prof. Dr. med. ... das dieser in der Verhandlung vom 12.01.2021 noch mündlich erläutert hat (Bl. 209ff d.A.). II. Die Berufung des Beklagten ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt worden und zum Teil begründet. 1. Dem Kläger steht aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankenversicherungsvertrag kein Anspruch auf Erstattung der in den Rechnungen vom 19.03.2018 und 26.03.2018 abgerechneten Position nach Ziffer 5855 GOÄ analog zu. Die Abrechnung der durchgeführten Katarakt-Operationen hat vielmehr - wie es der Beklagte im Rahmen seiner Erstattung berücksichtigt hat (vgl. Bl. 84 der erstinstanzlichen Akte) - gemäß Ziffer 1375 GOÄ in Verbindung mit Ziffer 441 GOÄ zu erfolgen. Dass dem Kläger dem Grunde nach für die Katarakt-Operationen ein Erstattungsanspruch zusteht, weil diese Maßnahmen medizinisch notwendig waren, steht zwischen den Parteien nicht in Streit. Die Katarakt-Operationen beim Kläger sind jedoch nicht nach Ziffer 5855 GOÄ analog abzurechnen. Es fehlt an einer selbstständigen ärztlichen Leistung im Sinne des §§ 4 Abs. 2 S. 1, 6 Abs. 2 GOÄ. Voraussetzung für eine Analogabrechnung ist nach § 6 Abs. 2 GOÄ, dass es sich bei der abzurechnenden Leistung um eine selbstständige ärztliche Leistung handelt. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist die Selbstständigkeit einer ärztlichen Leistung danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht (vgl. BGH, Urteil v. 21.01.2010 - III ZR 147/09, NJW-RR 2010, 1355 m.w.N.). Leistungen, die dazu dienen, beim Erreichen des durch eine im Gebührenverzeichnis beschriebenen Maßnahme zu erreichenden Ziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen, stellen danach keine selbständige Leistung dar. Dient die Maßnahme vollständig der Optimierung einer in dem Gebührenverzeichnis beschriebenen Operation, ist sie nicht selbständig, und zwar unabhängig davon, ob sie gegebenenfalls zu besseren Ergebnissen führt oder ob sie hinzutretende Einzelmaßnahmen/Operationsschritte zu dem eigentlichen Operationsgeschehen, wie es in dem Gebührenverzeichnis beschrieben wird, einschließt. Dies gilt jedenfalls dann, wenn die Beschreibung von Operationszielen durch das Gebührenverzeichnis offenlässt, mit welchen Techniken und Methoden der Arzt dieses Ziel erreicht (vgl. BGH, aaO). In Anlegung dieser Maßstäbe handelt es sich bei dem Einsatz des Femtosekundenlasers um keine selbständige ärztliche Leistung im Sinne der GOÄ. Denn für die Verwendung des Femtosekundenlasers ist im vorliegenden Fall keine eigenständige medizinische Indikation gegeben. Hiervon ist die Kammer aufgrund des eingeholten schriftlichen Sachverständigengutachtens von Prof. Dr. med. ... und dessen mündlicher Erläuterung überzeugt. Dieser hat bereits im schriftlichen Sachverständigengutachten von großer Sachkunde getragen, nachvollziehbar und widerspruchsfrei ausgeführt, dass eine eigenständige medizinische Indikation nur dann abgeleitet werden könne, wenn es Subgruppen von Patienten mit Katarakt gäbe, die erfolgreich nur durch Femtosekundenlaser assistierte Katarakt-Operationen behandelt werden könnten. Diese Frage müsse aber eindeutig mit „nein“ beantwortet werden. Vielmehr sei es so, dass die FEMTO-assistierte Katarakt-Operation das Ziel verfolgt eine exzellente OP Technik weiter zu optimieren. Diese Auffassung hat der Sachverständige im Rahmen seiner mündlichen Anhörung nochmals bestätigt und auf wiederholte Nachfrage des Klägervertreters verständlich begründet. Er hat es ausdrücklich auch im Hinblick auf die konkret dem Kläger attestierten Befunde erklärt, dass diese nicht dazu führten, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers medizinisch angezeigt gewesen sei. Auch der Endothelzellschutz, der aus Sicht des Sachverständigen beim Kläger vor der Operation gar nicht thematisiert wurde oder zu Messungen führte, könne auch auf andere Art und Weise als durch den Lasereinsatz gewährleistet werden. Es handle sich bei dem Laser um ein Gerät, das dazu diene, den Eingriff zu optimieren. Diesen Ausführungen des Sachverständigen schließt sich die Kammer nach kritischer Prüfung an. Weder die Schonung des das unmittelbare Operationsgebiet umgebenden Gewebes noch die bloße Optimierung einer bereits in dem Gebührenverzeichnis aufgenommenen Zielleistung sind aber geeignet, eine selbstständige ärztliche Leistung zu begründen, sofern die Beschreibung der Zielleistung das methodische Vorgehen - wie im Fall der Ziffer 1375 GOÄ - offenlässt (vgl. LG Heidelberg Urt. v. 10.12.2019 – 2 S 14/19, Rn. 24, beck-online). Dass die Anwendung der Gebührenordnung bei einer Honorierung der femtosekundenlaser-assistierten Katarakt-Operation ausschließlich nach Ziffer 1375 und Ziffer 441 GOÄ zu einer Verletzung der Grundrechte des Arztes aus Art. 3 und Art. 12 GG führen würde in Anbetracht der wirtschaftlichen Auswirkungen auf die Vergütungssituation der Ärzte, hat der Kläger bereits nicht vorgetragen. Anhaltspunkte hierfür sind auch nicht ersichtlich. 2. Der Kläger kann für die Auslagen bei der Operation vom Beklagten einen Betrag von insgesamt 315,66 € erstattet verlangen. Die Auslagen und Sachkosten in Höhe von 821,42 € pro Auge sind entgegen der Auffassung des Amtsgerichts nicht vollständig gemäß § 12 Abs. 2 GOÄ fällig geworden. Nach § 12 Abs. 2 Nr. 5 GOÄ ist bei Beträgen, die 50,00 DM überschreiten ein Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen. Im vorliegenden Fall betrifft dies bei Umrechnung der 50,00 DM in Euro die Auslagen (jeweils für das rechte und das linke Auge) für das Liquid-Optics-Interface (600,95 €), das Signature-Einmal-Infusionssystem (33,32 €) und „Nevanac AT 5 ml“ (29,32 €) (Anlage K11 der erstinstanzlichen Akte). Fällig ist daher bisher lediglich ein Betrag von 157,83 € pro Auge. In diesem Umfang sind die Auslagen aufgrund der vorgelegten Auflistung bereits fällig und die Berufung des Beklagten ohne Erfolg. Die Richtigkeit der einzelnen Sachkosten, auf die niedrige Beträge entfallen, sind nicht substantiiert bestritten worden. Soweit der Kläger mit Schriftsatz vom 03.02.2021 nunmehr Nachweise vorgelegt hat, ist dieses Vorbringen nach Schluss der mündlichen Verhandlung erfolgt und deswegen nicht zu berücksichtigen (§ 296a ZPO). Ein Anlass zur Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung ergibt sich hieraus nicht. Die Wiedereröffnung würde dem Beklagten bei der streitigen Erörterung der Belege letztlich eine Instanz abschneiden. 3. Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 288 Abs. 1, 286 BGB. Die Kosten der außergerichtlichen anwaltlichen Tätigkeit sind nach §§ 280 Abs. 1, 2, 286 BGB zu erstatten. Hierzu wird auf die zutreffenden Ausführungen des Amtsgerichts Bezug genommen. Der Höhe nach sind die Anwaltskosten aber auf Gebühren aus einem Streitwert von 315,66 € beschränkt. III. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 92, 97 ZPO, bezüglich der erstinstanzlichen Entscheidung, bei welcher die Kostenentscheidung stets vom Berufungsgericht zu überprüfen ist, auf § 92 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO nicht vorliegen. Die Sache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Zwar sind zur Frage der Indikation des Einsatzes des Femtosekundenlasers unterschiedliche Urteile ergangen. Zur Klärungsbedürftigkeit führt das aber nur, wenn in Literatur und Instanzrechtsprechung zu einer Rechtsfrage unterschiedliche Auffassungen vertreten werden und eine höchstrichterliche Beantwortung bislang noch aussteht (BeckOK ZPO/Kessal-Wulf, 39. Ed., ZPO § 543 Rn. 20). Dies ist aufgrund der Entscheidung des BGH vom 21.01.2010 (NJW-RR 2010, 1355), in welcher dieser die maßgeblichen Grundsätze klargestellt hat, nicht der Fall. Es handelt sich um eine Entscheidung im konkreten Einzelfall in Anwendung dieser Grundsätze.