4 S 61/18

Leitsatz: Wird eine Gebühr im Rahmen der Regelspanne festgesetzt, besteht zwar keine Pflicht, den Steigerungssatz von 1,8 bei der Rechnungslegung verständlich und nachvollziehbar zu begründen. Dennoch kann der Arzt den Steigerungssatz nicht frei bestimmen, die Gebühr ist unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Insbesondere muss berücksichtigt werden, welcher Faktor in vergleichbaren Fällen üblicherweise angesetzt wird.(Rn.22) 1. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Amtsgerichts Böblingen vom 22.02.2018, Az. 21 C 195/17, abgeändert und die Klage abgewiesen. 2. Die durch die Streithelferin verursachten Kosten trägt diese; im Übrigen trägt der Kläger die Kosten des Rechtsstreits. 3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Dem Kläger bleibt nachgelassen, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abzuwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor Sicherheit in Höhe von 110 % des von ihr jeweils zu vollstreckenden Betrags leistet. I. Der Kläger ist bei der Beklagten seit 01.02.2015 u.a. mit dem Tarif P30 krankenversichert. Er begehrt die Erstattung von Behandlungskosten in Höhe von 1.266,93 €. Der Kläger befand sich aufgrund eines Prostatakarzinoms vom 03.11.2015 bis zum 07.01.2016 bei der Streithelferin in Therapie. In 35 Terminen unterzog er sich einer helikalen Hochpräzisionsstrahlentherapie (IMRT/IGRT-Tomotherapie). Bestrahlt wurden zwei Zielvolumina. Die Streithelferin rechnete hierfür jeweils eine Gebühr in Höhe von 723,93 € ab. Die Höhe der Gebühr errechnete sie unter Zugrundelegung der Gebührenziffer 5855 der GOÄ mit dem Faktor 1,8. Insgesamt stellte sie dem Kläger am 19.01.2016 25.413,16 € in Rechnung (Anlage K 1). In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Tarifs P vereinbarten die Parteien, dass die Beklagte die Aufwendungen für ärztliche Leistungen erstattet, soweit sie in der GOÄ in der jeweils gültigen Fassung aufgeführt sind (vgl. II. A. 1. und die Anmerkung zu A., B. und G., Anlage K 7 S. 1 f.). Im Tarif P war der Kläger mit einem Prozentsatz von 30 versichert (Tarif P30). Die Beklagte zahlte aufgrund ihrer Leistungsmitteilungen vom 02.02.2016 und vom 16.03.2016 an den Kläger 5.596,24 € und 760,78 €. Sie erstattete - ohne Anerkennung einer Rechtspflicht - die 35 Bestrahlungstermine jeweils mit der Gebührenziffer 5855 der GOÄ mit dem Faktor 1,5. Aufgrund dessen, dass die Beklagte lediglich einen Steigerungssatz von 1,5 zu Grunde legte, verblieb im Hinblick auf die Abrechnung der Streithelferin eine Differenz von 1.266,93 €. Diese macht der Kläger mit der Klage geltend. Das Amtsgericht Böblingen hat nach Einholung eines Sachverständigengutachtens und nach Anhörung der Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung dem Kläger die Differenz zugesprochen. Die Streithelferin könne ihre ärztliche Leistung im Hinblick auf die 35 Bestrahlungstermine jeweils analog der Gebührenziffer 5855 der GOÄ mit dem Faktor 1,8 abrechnen. Da der Steigerungssatz von 1,8 die Regelspanne des § 5 Abs. 2 S. 4, Abs. 3 S. 2 GOÄ nicht überschreite, habe die Streithelferin von einer Begründung absehen dürfen. Den Ausführungen der Sachverständigen, die den Steigerungssatz von 1,5 für angemessen erachtet habe, sei unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs nicht zu folgen. Hinsichtlich der Einzelheiten der Entscheidungsgründe wird auf das Urteil (Bl. 134 ff.) Bezug genommen. Gegen das Urteil des Amtsgerichts wendet sich die Beklagte mit der Berufung. Sie ist der Auffassung, dass eine Abrechnung analog der Gebührenziffer 5855 der GOÄ mangels Gleichwertigkeit nicht vorgenommen werden könne. Die Abrechnung müsse vielmehr analog den Ziffern 5836 bzw. 5837 GOÄ erfolgen. Weiterhin hätte - wie die Sachverständige festgestellt habe - eine Abrechnung lediglich mit dem Faktor 1,5 erfolgen dürfen. Die Beklagte beantragt: Das Urteil des Amtsgerichts Böblingen vom 22.02.2018, Az.: 21 C 195/17, wird aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin und die Streithelferin beantragen: Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Klägerin und die Streithelferin sind der Auffassung, dass die Abrechnung analog der Gebührenziffer 5855 GOÄ mit dem Steigerungssatz von 1,8 nicht zu beanstanden sei. Das Amtsgericht habe unter Berücksichtigung der Rechtsprechung dargelegt, warum es den Ausführungen der Sachverständigen zum Steigerungssatz von 1,5 nicht folge. Die Sachverständige habe lediglich Ausführungen dahingehend gemacht, dass ein Steigerungssatz von 1,5 nicht unüblich sei und sie aus den ihr vorliegenden Unterlagen nicht ableiten könne, warum der Faktor 1,8 gewählt worden sei. Sie habe nicht die Auffassung vertreten, dass keine durchschnittliche Schwierigkeit vorgelegen habe. Die Streithelferin ist der Auffassung, dass sich die Beklagte widersprüchlich verhalte, da sie die Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 analog Gebührenziffer 5855 in ihrer Erstattungspraxis akzeptiere. Eine Abrechnung mit dem Faktor 1,8 entspreche dem Schwellenwert nach § 5 Abs. 2, Abs. 3 GOÄ. Die Sachverständige sei fälschlich davon ausgegangen, dass der Faktor 1,8 der Höchstsatz sei und daher eine besondere Schwierigkeit der Behandlung erfordere. Die Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer sowie des Berufsverbandes der deutschen Strahlentherapeuten (BVDST e.V.) seien unverbindlich und könnten die Vorgaben der GOÄ nicht ändern. Eine Begründungspflicht für die Abrechnung mit dem Faktor 1,8 bestehe nicht. Hinsichtlich des Vorbringens der Parteien und der Streithelferin im Berufungsverfahren wird auf die Schriftsätze vom 13.06.2018, vom 10.08.2018 und vom 05.12.2018 sowie auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung (Bl. 215 ff.) Bezug genommen. II. Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten hat Erfolg, denn der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten in Höhe von 1.266,93 €. Entgegen der Auffassung des Amtsgerichts oblag es dem Kläger und der Streithelferin, die Ermessensausübung im Hinblick auf die Abrechnung mit dem Steigerungssatz von 1,8 zu begründen, nachdem die Beklagte hiergegen substantiierte Einwände vorgetragen hatte. Soweit die Streithelferin die IMRT/IGRT-Tomotherapie analog der Gebührenziffer 5855 der GOÄ mit einem Steigerungssatz von 1,8 abgerechnet hat, entspricht diese Abrechnung nicht den Vorgaben der GOÄ. Eine Erstattungspflicht nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Tarifs P besteht daher nicht. Ob eine Abrechnung der Therapie für jede Fraktion analog der Gebührenziffer 5855 erfolgen kann, bedarf keiner Entscheidung, denn der Kläger hat jedenfalls nicht dargelegt, dass die Abrechnung mit einem Steigerungssatz von 1,8 billigem Ermessen entspricht. Die Streithelferin blieb zwar innerhalb der Spanne des § 5 Abs. 2 S. 4, Abs. 3 S. 2 GOÄ, wonach eine Gebühr für eine medizinisch-technische Leistung in der Regel nur zwischen dem Einfachen und dem 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden kann (sog. Regelspanne). Folglich bestand für sie keine Pflicht, den Steigerungssatz von 1,8 (sog. Schwellenwert) bei der Rechnungslegung verständlich und nachvollziehbar zu begründen. In § 12 Abs. 3 GOÄ, der die Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung regelt, ist eine solche Pflicht nämlich nur vorgesehen, wenn die Regelspanne überschritten wird. Die fehlende Pflicht, bei Rechnungslegung eine innerhalb der Regelspanne angesetzte Gebühr zu begründen, führt indessen nicht dazu, dass der behandelnde Arzt den Steigerungssatz frei bestimmen kann. In § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ ist auch für die Fälle, dass der behandelnde Arzt eine Gebühr innerhalb der Regelspanne ansetzt, geregelt, dass die Gebühr unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen ist. Er muss insbesondere berücksichtigen, welcher Faktor in vergleichbaren Fällen üblicherweise angesetzt wird (Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, Rn. 29). Der Bundesgerichtshof hat dementsprechend zu § 5 Abs. 2 GOÄ entschieden, dass der Arzt durch die Regelung des § 12 Abs. 3 GOÄ nicht davon entlastet werde, den Gebrauch seines Ermessens im Prozess darzulegen, wenn der Zahlungspflichtige die Angemessenheit des innerhalb der Regelspanne liegenden Steigerungssatzes mit substantiierten Einwänden in Zweifel zieht, die zu einer Überprüfung Anlass bieten (BGH, Urt. v. 08.11.2007, Az.: III ZR 54/07, NJW-RR 2008, 436, 439, zitiert nach beck-online). Die Kammer verkennt vorliegend nicht, dass der Arzt nicht verpflichtet ist, nach den Empfehlungen der Bundesärztekammer und des BVDST e.V. abzurechnen, denn diese Empfehlungen sind nicht rechtsverbindlich. Allerdings kann sich der mit der Gebührenabrechnung verbundene Aufwand erhöhen, wenn sich der Arzt nicht an diese Empfehlungen halten will (vgl. OLG Karlsruhe, Urt. v. 14.06.2016, Az.: 12 U 502/14, nicht veröffentlicht, vorgelegt als Anlage SHB 2), da auf diese Weise Zweifel entstehen können, dass die Gebühr nach billigem Ermessen festgesetzt wurde und dem entspricht, was in vergleichbaren Fällen üblicherweise festgesetzt wird. Substantiierte Einwände, mit denen die Angemessenheit des Steigerungssatzes von 1,8 in Zweifel gezogen werden, hat die Beklagte vorliegend vorgetragen: Sie hat gegen die Abrechnung mit dem Faktor 1,8 eingewandt, dass der hohe Kosten- und Zeitaufwand bereits durch die analoge Anwendung der Gebührenziffer 5855 abgegolten sei. Die Gebührenziffer 5855 gelte direkt für die intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen, die in einem Krankheitsfall in der Regel nur einmal durchgeführt werde. Sie sei mit 6.900 Punkten sehr hoch bewertet. Demgegenüber erfolge die IMRT/IGRT-Therapie zumeist in 20 bis 45 Fraktionen. Für jede einzelne Fraktion werde die Gebühr 5855 abgerechnet. Bei der einmaligen intraoperativen Strahlenbehandlung mit Elektronen sei der Aufwand deutlich größer als bei der IMRT/IGRT-Therapie. Die Beklagte verweist in diesem Zusammenhang auf die Empfehlungen der Bundesärztekammer und des BVDST e.V., die unter Berücksichtigung, dass es sich um eine Analogbewertung der Gebührenziffer 5855 handelt, einen Steigerungssatz von höchstens 1,8 (Bundesärztekammer) bzw. 1,5 (BVDST e.V.) für angemessen erachten. Die Beklagte begründet ihre Einwände gegen die Abrechnung weiterhin damit, dass auch die Sachverständige eine Abrechnung mit dem Faktor von 1,5 für angemessen erachtet habe und angegeben habe, dass sie aus den ihr vorliegenden Unterlagen nicht ableiten könne, warum eine Berechnung mit dem Faktor 1,8 erforderlich sei. Aufgrund dieser substantiiert vorgetragenen Einwände war der Kläger gehalten, spätestens im Prozess die Ermessensausübung im Hinblick auf die abgerechnete Gebühr darzulegen. Dass die Streithelferin die Gebühren entsprechend den Vorgaben des § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ bestimmt hat, war nicht festzustellen; der eingeklagte Differenzbetrag von 1.266,93 € ist mithin nicht erstattungsfähig. III. Die Entscheidung über die Kosten folgt aus §§ 91 Abs. 1 S. 1, 101 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. Grundsätzliche oder einer Rechtsfortbildung zugängliche Fragen wirft der Rechtsstreit nicht auf. Die für die Anwendung des § 5 GOÄ geltenden Grundsätze sind in der Rechtsprechung durch das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 08.11.2007, Az.: III ZR 54/07, geklärt. Anders als von der Streithelferin verstanden, folgt aus diesem Urteil nicht, dass ein behandelnder Arzt seine Ermessenausübung in keinem Fall darlegen muss, soweit er die Gebühr innerhalb der Regelspanne bemisst. Vielmehr hat der Bundesgerichtshof entschieden, dass die Regelung in § 12 Abs. 3 GOÄ den Arzt nicht davon „entlastet, (...) den Gebrauch seines Ermessens darzulegen, wenn der Zahlungspflichtige die Angemessenheit der Rechnung mit bestimmten Argumenten in Zweifel zieht, die zu einer Überprüfung Anlass bieten“ (BGH, a.a.O.). Das von der Streithelferin vorgetragene Verständnis, dass die Festsetzung der Gebühr innerhalb der Regelspanne in keinem Fall zu begründen ist, widerspricht auch der Regelung in § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ. Die Entscheidung des vorliegenden Falls war demnach von der auf dem tatsächlichen Gebiet liegenden Frage abhängig, ob die Beklagte substantiierte Einwände gegen die Abrechnung vorgebracht hat, und ob die Streithelferin ihr Ermessen bei der Abrechnung der IMRT/IGRT-Tomotherapie in 35 Einzelbehandlungen ausgeübt hat. Eine Revisionszulassung (§ 543 Abs. 2 S. 1 ZPO) war nicht veranlasst.