5 O 121/18

Leitsatz: Zu den Voraussetzungen der medizinischen Notwendigkeit einer Immuntherapie bei gleichzeitiger Möglichkeit einer schulmedizinisch anerkannten Chemotherapie Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 30.075,26 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 27.220,71 € für den 13.11.2017, aus 27.589,10 € seit dem 14.11.2017 bis zum 18.12.2017, aus 17.589,10 € seit dem 19.12.2017 bis zum 24.1.2017, aus 33.670,18 € seit dem 24.1.2018 bis zum 13.2.2018, aus 23.670,18 € seit dem 14.2.2018 bis zum 23.02.2018, aus 28.116,40 € seit dem 24.2.2018 bis zum 7.3.2018, aus 23.670,18 € für den 8.3.2018, aus 25.090,57 € seit dem 9.3.2018 bis zum 2. April 2018, aus 25.313,57 € seit dem 3.4.2018 bis zum 19.4.2018, aus 26.044,32 € seit dem 20.4.2018 bis zum 24.4.2018, aus 26.101,09 € für den 25.4.2018 und aus 30.075,26 € seit dem 26.4.2018 und wegen vorgerichtlicher Anwaltskosten 1698,13 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 4.6.2018 zu zahlen. Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des jeweils beizutreibenden Betrags. Streitwert: 30.075,26 € Die Klage ist zulässig. Sie ist auch begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf weitere 30.075,26 € auf Erstattung der Therapiekosten für ihren Ehemann aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankenversicherungsvertrag. Die Therapiekosten waren nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme als medizinisch notwendig anzusehen. Eine Behandlung ist medizinisch notwendig, wenn sie nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, da sie geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu bessern oder das Leiden zu lindern. Dies erscheint bei schulmedizinisch anerkannten Behandlungen in der Regel unproblematisch. Bei alternativ medizinischen Maßnahmen ist dies festzustellen. Unstreitig ist die lebensbedrohliche Erkrankung, an der der Ehemann der Klägerin litt. Ausweislich des Gutachtens des Professor Dr. ... war der Ehemann der Klägerin im schulmedizinischen Sinne in Bezug auf einen Heilung austherapiert. Auch die noch mögliche Chemotherapie, beispielsweise mit ... und/ oder ..., kam nur noch mit rein palliativer Intention in Betracht. Demzufolge waren die dem Ehemann der Klägerin verbleibenden Optionen bei unstreitig lebensbedrohliche Erkrankung nur noch an dem Maßstab einer Lebensverlängerung bei Linderung der Leiden zu messen. Es bedurfte nicht des Nachweises, dass die vom Ehemann der Klägerin gewählte alternativmedizinische Behandlung eine mögliche Heilung in Aussicht stellen konnte. Soweit der Sachverständige auf Seite 8 des Gutachtens feststellt, dass eine Heilung des Grundleidens durch die beschriebene Methode als angestrebtes Behandlungsziel nicht zu erwarten sei, steht dies dem Anspruch der Klägerin nicht entgegen. Denn hierzu war auch die schulmedizinische Alternative in Form einer Chemotherapie nicht in der Lage. Der medizinischen Notwendigkeit der vom Ehemann der Klägerin gewählten Behandlungen steht auch nicht entgegen, dass als lebensverlängernde Maßnahme die schulmedizinisch anerkannte Chemotherapie in Betracht kam. Der Sachverständige beschreibt die Wirkweise der Art, dass mit Tumorantigenen beladene dendritische Zellen das Immunsystem auf Tumorzellen ausrichten soll und einer gezielte immunologische Zerstörung erreicht werden soll. Insofern beruht die Immuntherapie auf einem nach medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatz, der die prognostizierte Wirkweise der Behandlung auf das angestrebte Behandlungsziel zu erklären vermag, diese Wirkweise sonach zumindest wahrscheinlich macht. Hinsichtlich der tatsächlichen Wirkweise ergab sich ausweislich des eingeholten Sachverständigengutachtens zwar kein klarer Nachweis der Wirksamkeit. Die von der Klägerin zitierte Metaanalyse in der Zeitschrift Onco Targets and Therapy aus dem Jahr 2017, ebenso wie weitere Studien und Metaanalysen bezieht sich auf Patienten, die, anders als der Ehemann der Klägerin, zusätzlich zur Immuntherapie auch eine Chemotherapie erhielten. Dort war ein verlängertes Gesamtüberleben unter der synergistischen beschrieben worden. Bereits dies ist allerdings ein Hinweis darauf, dass ein vorteilhafter Einfluss der Immuntherapie über den Effekt der Chemotherapie hinaus möglich ist. Zudem führt der Sachverständige aus, dass aufgrund einer weiteren Studie ein vergleichbares Gesamtüberleben bei weniger Nebenwirkungen unter der Durchführung einer Immuntherapie im Vergleich zu klassischen Chemotherapie beobachtet wurde. Einschränkend war zwar zu berücksichtigen, dass es sich um eine retrospektive Datensammlung und nicht um eine prospektive kontrollierte und randomisierte Studie handelte. Andererseits bedurfte es nicht der Anerkennung als schulmedizinische Methode. Ausreichend ist, dass die vom Ehemann der Klägerin gewählte Methode einen möglichen Effekt aufweist. Auch die onkolytische Virustherapie, die vom Ehemann der Klägerin begleitend durchgeführt wurde, basiert auf einem nach medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatz. Danach sollen die Tumorzellen des Karzinoms stärker von den Newcastle-Disease-Virus angegriffen werden und zerstört werden als die restlichen Zellen des Körpers. Wenn auch hier ausreichende Studien fehlen, um eine Zulassung oder Empfehlungen der Therapie aussprechen zu können, ergibt sich aus dem theoretischen Ansatz die Möglichkeit einer Verbesserung im Rahmen der Therapie. Der Hyperthermietherapie ordnet der Sachverständige in der gewählten Konstellation eine Verstärkung der Immunreaktion zu. In Kombination mit der Immuntherapie und der Bestrahlung sei in einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2018 ein Sinn ergibt Effekt beobachtet worden. Zur Leitlinienempfehlung fehlten jedoch noch klinische Studien. Insgesamt beschreibt der Sachverständige die Immuntherapie wegen fehlender prospektive Studien nicht als Leitlinien fähig, aber als eine Option, der „good clinical practice“ bescheinigt werden könne. Der Annahme einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung steht allerdings nicht entgegen, dass eine Behandlungsmethode noch nicht in der wissenschaftlichen Literatur nach wissenschaftlichem Standard dokumentiert und bewertet worden ist. Denn gerade im Fall einer lebensbedrohlichen, in Bezug auf eine Heilung austherapierten Erkrankung soll einem Patienten eine oft aus wirtschaftlichen Gesichtspunkten fehlenden Studienlage der Versuch einer Behandlung mit einer zumindest auf einem medizinisch nachvollziehbaren Ansatz beruhenden Therapie ermöglicht werden. Diese Kriterien erfüllt die Kombinationstherapie, die der Ehemann der Klägerin gewählt hat. Er war auch nicht gehalten, die für ihn ebenfalls in Betracht kommende Chemotherapie der zweiten Linie durchzuführen, ohne dass es darauf ankäme ob, wie die Klägerin behauptete und beklagtenseits bestritten, diese im Zeitpunkt der Durchführung der Immuntherapie aufgrund des gesundheitlichen Zustands Ihres Ehemannes noch gar nicht in Betracht kam. Die Beklagte ist der Behauptung der Klägerin, dass die beschriebene PD-L1-Blockerbehandlung bei ihrem Ehemann nicht in Betracht kam, nicht entgegengetreten. Auch wenn der Privatgutachter der Beklagten der Therapie mit Gemcitabin und/oder Nabpaclitaxel als Option mit einer guten Verträglichkeit beschreibt, durfte der Ehemann der Klägerin der von ihm gewählten Therapie den Vorzug geben. Denn im Rahmen einer palliativen Behandlung ist es Sache des Patienten, das Behandlungsziel im Spannungsfeld zwischen Lebensverlängerung und Lebensqualität zu definieren. Vor dem Hintergrund, dass auch bei dieser Therapie, ausweislich des Privatgutachtens, nur ein medianes Überleben von 8,8 Monaten erzielbar war, kommt auch der Entscheidung für die Lebensqualität innerhalb der verbleibenden kurzen Lebensspanne eine entscheidende Bedeutung zu. Es ist einem todgeweihten Patienten zuzugestehen, bei der Wahl zwischen einer schulmedizinisch bewährten lebensverlängernden Maßnahme auch eine bei schwacher Studienlage möglicherweise in Bezug auf Lebensverlängerung weniger wirksame Methode zu wählen, von der er sich eine höhere Lebensqualität verspricht. Dies gilt erst recht, wenn eine dem Patienten in erster Linie empfohlene, und damit im Vergleich zur Zweitlinientherapie aussichtsreichere Chemotherapie, wie im Fall des Ehemanns der Klägerin versagt hat. Auch wenn der Privatgutachter die Chemotherapie als „gut verträglich“ bezeichnet, und die Beklagte die körperliche Befindlichkeit des Ehemanns der Klägerin mit Nichtwissen bestreitet, folgt das Gericht dem Vortrag der Klägerin, dass von einer starken die Lebensqualität verminderten Wirkung der vorgeschlagenen Chemotherapie auszugehen ist. Das Gericht verfügt über eigene Erfahrungen mit dem Wirkstoff Paclitaxel und damit um ausreichende Sachkunde, um die Annahme der „guten Verträglichkeit“ beurteilen zu können. Eine Chemotherapie mit einem derartigen Wirkstoff wirkt auf sämtliche Körperzellen gleichermaßen toxisch, was während und auch nach der Behandlung zu einer nicht unerheblichen körperlichen Belastung führt. Demgegenüber liegt der medizinische Ansatz der Immuntherapie ausweislich des Sachverständigengutachtens auf einem gezielten Angriff auf die Tumorzellen, während die übrigen Zellen des Organismus weniger belastet werden sollen. Gleiches gilt für die onkolytische Virustherapie, bei der ausweislich des Sachverständigengutachtens die gesunden Körperzellen nicht gleichermaßen wie die Tumorzellen angegriffen werden. Die Vorstellung des Ehemanns der Klägerin, bei dieser Konstellation nur die Hoffnung auf eine Lebensverlängerung zu erhalten (was auch bei einer Chemotherapie nicht generell garantiert ist), gleichzeitig seinem Organismus aber in den ihm verbleibenden letzten Monaten geringere Strapazen zuzumuten, ist nachvollziehbar, und führt, bei vorhandenem medizinischen Ansatz für die von ihm gewählten Therapien auch bei ungesicherter Studienlage nicht zu einem Vorrang der zwar schulmedizinisch bestätigten aber körperlich belastenderen Chemotherapie. Die Klägerin kann daher die weiteren Behandlungskosten in Höhe von 30.075,26 € verlangen. Der Zinsanspruch folgt aus §§ 288 I BGB, 286 BGB. Die Beklagte geriet in Verzug, indem sie mit ihrer Leistungsabrechnung vom 13.11.2017 die Übernahme der Behandlungskosten i.H.v. 27.220,71 € und mit Abrechnung vom 14.11.2017 die Übernahme der Laborkosten i.H.v. 368,39 € vollständig ablehnte. Mit Zahlung von 10.000 € reduzierte sich der Betrag von 27.589,10 € auf 17.589,10 €. Mit Anwaltsschreiben vom 24.1.2018 forderte die Klägerin die Behandlungskosten aus den Rechnungen vom 29.10.2017 und 2.1.2018 In Höhe von 9.326,09 € sowie 6.754,99 €, da die zuvor eingereichten Rechnungen bis zu diesem Zeitpunkt nicht erstattet wurden. Der noch offene Betrag von 33.670,18 € wurde durch eine weitere Zahlung von 10.000 € erneut reduziert. Nachdem auf die am 7.2.2018 eingereichten Belege die Erstattung mit Schreiben vom 13.2.2018 wegen eines Betrags von 4.446.22 € abgelehnt worden war, kam es mit Abrechnung vom 8.3.2018 doch noch zur Erstattung dieser Kosten. Am darauffolgenden Tag bestand auch Verzug mit dem hälftigen Betrag aus der am 5.3.2018 eingereichten Rechnung über 1.420,40 €, nachdem hier nur der halbe Betrag erstattet wurde. Am 3. April 2018 kam der mit Leistungsabrechnung vom 3.4.2018 abgelehnte Betrag i.H.v. 223,01 € hinzu. Schließlich erhöhte sich die offene Rechnungssumme durch Leistungsablehnung mit Abrechnung vom 20.4.2018, sodass die Beklagte mit einem Rechnungsbetrag von 26.044,32 € in Verzug war. Schließlich kam die Beklagte mit Leistungsabrechnung vom 25.4.2018 mit einem weiteren Betrag von 56,77 € und mit Leistungsabrechnung vom 26.4.2018 mit einem weiteren Betrag von 3974,17 € in Verzug, sodass sich letztlich die offene Klageforderung ergibt. Die Klägerin kann auch Erstattung der vorgerichtlichen Anwaltskosten in Höhe der berechneten 1698,13 € unter Verzugsgesichtspunkten verlangen, da die Inanspruchnahme anwaltlicher Hilfe zur Rechtsverfolgung angemessen war. Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit richtet sich nach § 709 ZPO. Die Klägerin ist Versicherungsnehmerin eines mit der Beklagten geschlossenen Krankenversicherungsvertrags, in dessen Rahmen auch der Ehemann der Klägerin krankenversichert ist. Dem Krankenversicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (Musterbedingungen MB/KK 2009 und Tarifbedingungen) der Beklagten zugrunde. Nach § 1 Teil I Abs. 2 AVB ist der Versicherungsfall wie folgt definiert: „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“ Bei dem Ehemann der Klägerin wurde im März 2017 ein lokal inoparables Karzinom des Pankreaskopfes diagnostiziert. Der Ehemann der Klägerin wurde von März bis Juli 2017 zunächst mit dem Medikament Folfirinox behandelt. Während der Behandlung kam es zur Neubildung einer Lebermetastase. Der Pankreastumor wurde auch nach der Behandlung inoperabel eingestuft. Eine Behandlung mit einem PD-L1-Blocker war bei dem Ehemann der Klägerin nicht erfolgversprechend. Eine solche Therapie bietet sich allein bei einer Expression des PD -L1-Gens in Tumorzellen an. Eine solche lag beim Ehemann der Klägerin nicht vor. Eine Diagnostik im Dezember 2017 ergab, dass in den bei dem Ehemann der Klägerin isolierten Tumorzellen das PD-L1-Gen nur durchschnittlich exprimiert war. Vor diesem Hintergrund begab sich der Ehemann der Klägerin zu Dr. ... in das immunologisch-onkologische Zentrum Köln in Behandlung. Dort wurde er im Rahmen einer spezifischen Immuntherapie mit sogenanntem „Kieler Impfstoff aus dendritischen Zellen“, kombiniert mit onkolytischen Viren und Elektrohyperthermie behandelt. Für die Behandlung der Therapiekosten i.H.v. 60.926,59 € entstanden. Die Beklagte lehnte eine Leistungspflicht im Hinblick auf die Immuntherapie ab, erbracht jedoch freiwillig Leistungen i.H.v. 30.851,33 €. Die darüber hinaus gehende Leistungsablehnung mit Schreiben vom 13.11.2017 begründet die Beklagte damit, dass es sich bei der Behandlung um eine experimentelle Therapie handele und eine Kostenerstattung nur in Betracht käme, wenn zur Behandlung des Ehemannes der Klägerin keine andere Methode zur Verfügung stünde. Auch in der Folgezeit lehnte die Beklagte die Erstattung der weiteren Behandlungskosten ab. Sie begründete dies mit einem in ihrem Auftrag von Frau Dr. ... und Herrn Professor Dr. ... gefertigten Gutachten und erklärte sich zu einer Einmalzahlung i.H.v. 10.000 € bereit. Die Klägerin beauftragte daraufhin den Prozessbevollmächtigten, der mit Anwaltsschreiben vom 24.1.2018 die Beklagte zur Erstattung inklusive angefallener Kosten i.H.v. nunmehr 33.670,18 € aufforderte. Mit Schreiben vom 14.2.2018 lehnte die Beklagte ihre Leistungspflicht weiterhin ab, erklärte sich jedoch bereit, sich an den entstehenden Kosten mit einem weiteren Betrag von 10.000 € zu beteiligen. Auf die mit Anwaltschreiben vom 23.2.2018 erfolgte Aufforderung, die dem Ehemann der Klägerin entstandenen Heilbehandlungskosten vollständig zu erstatten, teilte die Beklagte mit Schreiben vom 8.3.2018 mit, dass Sie entgegenkommenderweise bereit sei, sich zukünftig zu 50 % an den Kosten zu beteiligen. Gleichzeitig wurde ein Rechnungsbetrag 4.446,22 € erstattet. In der Folgezeit erstattete die Beklagte einen Anteil von 50 % auf eingereichte Rechnungen, insgesamt einen Betrag von 6.405,11 €. Die Klägerin behauptet, dass für ihren Ehemann ohne aussichtsreiche Entfernung des Tumors lediglich palliative Behandlungsmöglichkeiten zur Symptomlinderung verblieben seien. Die Immuntherapie mit dendritischen Zellen habe eine medizinisch begründbare Aussicht auf Verlangsamung der Erkrankung des Ehemannes der Klägerin versprochen. Wie in einer Metaanalyse der Immuntherapie, die im Jahr 2017 in der wissenschaftlichen Fachzeitschrift Onco Targets and Therapy publiziert wurde, beschrieben, käme es zu einer statistisch signifikanten Lebensverlängerung von Patienten mit Pankreaskarzinomen, die mit dendritischen Zellen behandelt wurden. Die Klägerin beantragt, 1) die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 30.075,26 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 27.220,71 € für den 13.11.2017, aus 27.589,10 € seit dem 14.11.2017 bis zum 18.12.2017, aus 17.589,10 € seit dem 19.12.2017 bis zum 24.1.2017, aus 33.670,18 € seit dem 24.1.2018 bis zum 13.2.2018, aus 23.670,18 € seit dem 14.2.2018 bis zum 23.02.2018, aus 28.116,40 € seit dem 24.2.2018 bis zum 7.3.2018, aus 23.670,18 € für den 8.3.2018, aus 25.090,57 € seit dem 9.3.2018 bis zum 2. April 2018, aus 25.313,57 € seit dem 3.4.2018 bis zum 19.4.2018, aus 26.044,32 € seit dem 20.4.2018 bis zum 24.4.2018, aus 26.101,09 € für den 25.4.2018 und aus 30.075,26 € seit dem 26.4.2018 zu zahlen. 2) Die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin wegen vorgerichtlicher Anwaltskosten 1698,13 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Klagezustellung zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie ist der Ansicht, dass die Behandlung, deren Erstattung die Klägerin verlangt, nicht medizinisch notwendig im Sinne der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs sei, da als schulmedizinisch fundierte Zweitlinienoption eine Behandlung mit Gemcitabin allein oder kombiniert mit Nabpaclitaxel existierte. Demgegenüber sei die Wirkweise der dendritischen Zelltherapie nicht hinreichend geklärt. Sie beruhe nicht auf einem nachvollziehbaren Ansatz, der die prognostizierte Wirkweise auf das angestrebte Behandlungsziel zu erklären vermag oder es zumindest wahrscheinlich mache. Die Beklagte bestreitet die Richtigkeit der in den vorgelegten Arztbriefen geäußerten Einschätzungen zu den geschilderten zeitlichen Verläufen, den behaupteten nicht erfolgversprechenden Arzneimitteleinsätzen, den jeweils empfundenen Symptomen und ihrer behaupteten Besserung unter dem streitgegenständlichen Therapieeinsatz mit Nichtwissen. Es ist Beweis erhoben worden gemäß Beweisbeschluss vom 13.9.2018 durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Professor Dr. ... vom 27.8.2019 Bezug genommen.