9 O 196/18

Leitsatz: Beweislast der medizinischen Notwendigkeit i.S.d. § 192 VVG Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von elf Zehnteln des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar. Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Klägerin steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf Erstattung der durch den refraktiven Linsentausch vom 04.10.2016 und vom 11.10.2016 angefallenen kosten zu, weil es sich insoweit um keine Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen handelt (§ 192 Abs. 1 VVG i. V. m. dem streitgegenständlichen Versicherungsvertrag). Im einzelnen: Vor dem Hintergrund des gesamten Inhalts der Verhandlungen und nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme sieht sich das Gericht außerstande, die Feststellung zu treffen, daß die refraktiven Eingriffe vom 04.10.2016 und vom 11.10.2016 medizinisch notwendig waren. Derlei läßt sich nicht feststellen. Standardindikation für eine Katarakt-Operation ist nach den Worten der gerichtlich bestellten Sachverständigen eine sehbeeinträchtigende Linsentrübung. Daß eine solche vorliegend gegeben war, steht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht fest. Zwar hat die behandelnde Augenärztin anläßlich der Untersuchung vom 01.12.2015 den Verdacht auf eine beginnende Kapseltrübung geäußert und anläßlich der Untersuchung vom 28.09.2016 eine faserige Linse beschrieben. Nach den Worten der gerichtlich bestellten Sachverständigen ist die Ursache der Linsentrübung für die medizinische Indikation zur Katarakt-Operation indes nicht relevant. Denn nicht jede Linsentrübung verursacht zwangsläufig eine Funktionseinschränkung. Einzig die Funktionseinschränkung gibt an, ob eine Katarakt-Operation notwendig ist. Daß bei der Klägerin im relevanten Zeitraum derartige Funktionseinschränkungen vorgelegen hätten, läßt sich nicht feststellen. Die gerichtlich bestellten Sachverständigen vermochten den von ihnen ausgewerteten Unterlagen zunächst einmal nichts im Sinne eines objektiven beziehungsweise objektivierbaren Befundes einer Linsentrübung zu entnehmen. Zwar existieren den Sachverständigen zufolge diverse Verfahren, die insoweit eine objektive Befunderhebung ermöglichten, namentlich die Spaltlampenfotografie, die Pentacamaufnahme oder die Scheimpflugbildgebung. Der Linsenstatus sei im Fall der Klägerin aber mit keiner der vorgenannten Methoden dokumentiert worden. Den Sachverständigen zufolge sei dies nicht weiter verwunderlich. die objektiven Verfahren kämen nämlich in der Praxis eher selten zur Anwendung. Die gerichtlich bestellten Sachverständigen fanden in den ausgewerteten Unterlagen aber auch keine Hinweise darauf, daß die Indikation zu den Katarakt-Operationen anhand von Funktionsuntersuchungen gestellt worden sei. Hierzu zählten den Sachverständigen zufolge zuvorderst Untersuchungen der Sehschärfe und der Blendempfindlichkeit. Die Sehschärfe könne nämlich unter Blendung deutlich eingeschränkt sein. Eine erhöhte Blendempfindlichkeit ist den Sachverständigen zufolge im Fall der Klägerin nicht dokumentiert. Auch vermochten die gerichtlich bestellten Sachverständigen den ausgewerteten Unterlagen nicht zu entnehmen, daß der Visus unter Blendung bei der Klägerin gesondert untersucht worden und der Gegenlichtvisus dokumentiert worden wäre. Dementsprechend kann nach den Worten der Sachverständigen im nachhinein nicht festgestellt werden, ob allein der Verdacht einer beginnenden Linsentrübung beziehungsweise die beschriebene faserige Linse dazu ausgereicht hätten, eine Katarakt-Operation als indiziert anzusehen. Das Gericht folgt diesen klaren und jederzeit nachvollziehbaren Feststellungen und Schlußfolgerungen uneingeschränkt. Der Umstand, daß die von der Klägerin behauptete und von der Beklagten bestrittene Indikation zu der Katarakt-operation sich retrospektiv nicht verifizieren läßt, geht nach gängigen Beweislastregeln zu Lasten der insoweit beweisbelasteten Klägerin. Denn es ist Sache der Klägerin, im Rahmen des § 192 Abs. 1 VVG die medizinische Notwendigkeit derjenigen Maßnahmen zu beweisen, deren Kosten von der Beklagten im Rahmen der Krankheitskostenversicherung erstattet verlangt werden. Diesen Beweis vermochte die Klägerin nicht zu führen. Die von der Klägerin reklamierte Linsentrübung infolge einer karzinombedingt notwendig gewordenen Chemotherapie zwingt zu keiner anderen Sicht der Dinge. Ob die Chemotherapie, welcher die Klägerin sich zwischen den LASIK-Operationen und den streitgegenständlichen Katarakt-Operationen im Rahmen einer Krebstherapie unterziehen mußte, tatsächlich zu der von der Klägerin behaupteten und von der Beklagten bestrittenen Linsentrübung geführt hat, läßt sich nicht feststellen. die gerichtlich bestellten Sachverständigen vermochten sich eben hierzu zunächst einmal schon deshalb nicht zu äußern, weil nach Aktenlage bereits unklar ist, eine welche Medikation die Klägerin wegen der diagnostizierten Krebserkrankung erhalten hat. Dementsprechend sahen sich die gerichtlich bestellten Sachverständigen erst gar nicht in der Lage, diese Frage zu beantworten. Hinsichtlich der von der Klägerin angeführten Therapie vermittels Avastin wußten die gerichtlich bestellten Sachverständigen mitzuteilen, daß in der Literatur sich keine Anhaltspunkte dafür fänden, daß eine Therapie mit Avastin mit einem erhöhten Risiko für eine Linsentrübung einhergeht. Für das Gericht gibt es auch insoweit keine Anhaltspunkte dafür, daß den Feststellungen und Schlußfolgerungen der gerichtlich bestellten Sachverständigen hier nicht gefolgt werden kann. Das Gegenteil trifft zu. Die Klägerin vermochte auch die von ihr behauptete Linsentrübung infolge einer Chemotherapie nicht zu beweisen. Sie ist auch insoweit als beweisfällig anzusehen. Beweiserleichterungen kommen ihr nicht zugute. Tatsächliche oder vermeintliche Dokumentationsversäumnisse der die Klägerin seinerzeit behandelnden Ärzte vermögen die Klägerin nicht zu entlasten. Die streitgegenständlichen refraktiven Eingriffe waren auch nicht zwecks Behebung einer signifikanten Funktionseinschränkung im Sinne einer namhaften Sehschärfenminderung indiziert. Entsprechende Suggestionen der Klägerin wußten die gerichtlich bestellten Sachverständigen dahingehend zu beantworten, daß präoperativ bei der Klägerin die Sehschärfe rechts ohne Korrektur 0,8 und links mit Korrektur, namentlich +0,50 Dioptrien Sphäre/-1,25 Dioptrien Zylinder/Achse 72°, 1,0 betragen habe. Die gerichtlich bestellten Sachverständigen sahen darin nur eine geringe Reduktion der Sehschärfe rechts. Sie wußten dies dahingehend zu verdeutlichen, daß im Anwendungsbereich des SGB IX eine Sehschärfenreduktion in dem festgestellten Umfang einen Grad der Behinderung von Null rechtfertigte. Das Gericht sieht sich vor diesem Hintergrund nicht in der Lage, die Feststellung zu treffen, daß die refraktiven Operationen zwecks Behebung einer namhaften Sehschärfenbeeinträchtigung medizinisch notwendig waren. Das Gegenteil trifft zu. Die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen refraktiven Eingriffe folgt hier schließlich auch nicht aus der von der Klägerin behaupteten Brillenunverträglichkeit. Die gerichtlich bestellten Sachverständigen sahen sich nicht in der Lage, anhand der ausgewerteten Akten festzustellen, ob und in welchem Umfang die behauptete Brillenunverträglichkeit 2016 tatsächlich vorgelegen habe. Das Gericht folgt den Sachverständigen auch insoweit. Denn bei Würdigung aller relevanten Umstände kann nicht außer Betracht bleiben, daß selbst in dem Befundbericht vom 05.12.2016 – die streitgegenständlichen Operationen datieren auf den 04.10.2016 und den 11.10.2016 – die refraktiven Eingriffe als solche bezeichnet werden, die nach ausführlicher Aufklärung auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin, mithin der Klägerin, durchgeführt worden seien. Daß ein ausdrücklich geäußerter Wunsch eher für eine Verlangensleistung als für eine medizinisch unumgängliche Maßnahme spricht, folgt zur Überzeugung des erkennenden Gerichts bereits aus dem allgemeinen Sprachgebrauch, weshalb der Klage nach allem kein Erfolg beschieden sein konnte. Diese war vielmehr insgesamt als unbegründet abzuweisen, ohne daß es einer Entscheidung darüber bedurft hätte, ob das Zahlungsverlangen auch der Höhe nach nachzuvollziehen ist. Die als Nebenforderung geltend gemachten Rechtsanwaltsgebühren teilen das Schicksal der in der Hauptsache unbegründeten Klage. Diese unterlag auch insoweit der Abweisung. Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 Satz 1 ZPO. als unterlegene Partei hat die Klägerin die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den Vorschriften des § 709 Satz 1 und 2 ZPO. Der Streitwert entspricht der bezifferten Klageforderung und beträgt 5.676,66 EUR. Die vorgerichtlichen Rechtsverfolgungskosten wirken sich als Nebenforderung nicht streitwerterhöhend aus (§ 4 ZPO). Die Klägerin als Versicherungsnehmer nimmt die Beklagte als Versicherer aus einer privaten Krankheitskostenversicherung wegen der Kosten eines refraktiven Linsentauschs auf Zahlung in Anspruch. Die am 20.06.1955 geborene Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung nach Tarif K95. Wegen des Wortlauts und Inhalts des zugehörigen Versicherungsscheins wird auf die Anlage K 1 Bezug genommen, wegen der AVB und Tarifbedingungen wird auf die Anlagen K 2 und K 3 verwiesen. Die Leistungspflicht der Beklagten setzt insoweit jeweils eine medizinisch notwendige Heilbehandlung voraus. Neben einem Selbstbehalt von 420,00 EUR jährlich vereinbarten die Parteien, daß Aufwendungen für ambulante Heilbehandlungen nur im Rahmen der Regelhöchstsätze der GOÄ versichert sind. Die Klägerin unterzog sich am 23.04.2014 beziehungsweise am 30.04.2014 bei der niedergelassenen Augenärztin Person 1 aus Wiesbaden an beiden Augen einer LASIK-Operation. Wegen der insoweit angefallenen Kosten führten die Parteien vor dem Amtsgericht Wiesbaden zu Geschäftszeichen 2 (77) einen Rechtsstreit selben Rubrums. Dieser endete mit dem in der Hauptsache stattgebenden Urteil vom 14.05.2018. Ebenfalls bei der Augenärztin Person 1 unterzog sich die Klägerin am 04.10.2016 und am 11.10.2016 an beiden Augen jeweils einem ambulanten refraktiven Linsentausch. Hierfür fielen Behandlungskosten einschließlich der Kosten für Anästhesie und Multifokal-Linsen in Höhe von 6.393,26 EUR an. Das diesbezügliche Erstattungsverlangen der Klägerin vom 23.05.2017 wies die Beklagte unter dem 17.07.2017 zurück. Die Klägerin behauptet, als sie, die Klägerin, am 04.10.2016 und am 11.10.2016 sich je einem refraktiven Eingriff in Kurznarkose unterzogen habe, habe bei ihr beidseits eine Linsentrübung vorgelegen. Die Linsentrübung sei bei ihr, der Klägerin, als Folge der Chemotherapie aufgetreten, welcher sie, die Klägerin, wegen der bei ihr diagnostizierten Krebserkrankung sich habe unterziehen müssen. Bei der Linsentrübung handele es sich aber um die Standardindikation für die am 04.10.2016 und am 11.10.2016 bei ihr, der Klägerin, durchgeführten refraktiven Eingriffe. Die refraktiven Eingriffe vom 04.10.2016 und vom 11.10.2016 hätten nichts mit der LASIK-Behandlung zu tun, welche bei ihr, der Klägerin, zwischen dem 23.04.2014 und dem 30.04.2014 durchgeführt worden und welche Gegenstand des Rechtsstreits vor dem Amtsgericht Wiesbaden zu Geschäftszeichen 2 gewesen sei. Nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung sei es vertretbar, die der Klägerin am 04.10.2016 und am 11.10.2016 zuteil gewordene Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen. Dies gelte auch für die eingesetzten Multifokal-Linsen. Auch deren Kosten habe die Beklagte zu erstatten. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 5.676,66 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 07.01.2015 zu bezahlen; die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin weitere 650,34 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 07.01.2015 zu bezahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie behauptet, obwohl die Indikation zu den refraktiven Eingriffen vom 04.10.2016 und vom 11.10.2016 bereits im Lauf des Vorprozesses vor dem Amtsgericht Wiesbaden zu Geschäftszeichen 2 gegeben gewesen sein solle, sei eine Katarakt in den Akten des Vorprozesses nicht dokumentiert. Dementsprechend sei die medizinische Notwendigkeit des streitgegenständlichen refraktiven Linsentauschs in Abrede zu stellen. Es habe sich insoweit ersichtlich um eine Verlangensleistung zwecks Erlangung von Brillenfreiheit gehandelt. Zudem seien bei den Eingriffen vom 04.10.2016 und vom 11.10.2016 Sonderlinsen eingesetzt worden, für den Einsatz von Sonderlinsen habe aber keine medizinische Notwendigkeit bestanden. Medizinisch notwendig seien allenfalls einfache Linsen im Gegenwert von rund 300,00 EUR gewesen. Wegen weiterer Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze und die zugehörigen Anlagen verwiesen. Die Akten des Rechtsstreits vor dem Amtsgericht Wiesbaden zu Geschäftszeichen 2 wurden beigezogen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten der gerichtlich bestellten Sachverständigen Person 2, Person 3 und Person 4 vom 13.12.2019 sowie das Ergänzungsgutachten vom 21.07.2020 Bezug genommen.