L 4 KR 4903/10

Keine Leistungspflicht der Krankenkasse für Dronabinol ohne GBA‑Empfehlung • Versorgung mit Dronabinol als rezepturgebundenes Cannabinoid ist mangels Empfehlung des GBA keine Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung. • Nicht zugelassene Fertigarzneimittel bzw. Rezepturarzneimittel ohne GBA-Empfehlung sind grundsätzlich von der Leistungspflicht der Krankenkassen ausgeschlossen (§§ 2,12,27,31,135 SGB V; AMG). • Ausnahmetatbestände (Seltenheitsfall, Systemversagen, verfassungskonforme Auslegung nach BVerfG) liegen nur in engen, klar begründeten Notstandsfällen vor; ein chronisches Schmerzsyndrom der Klägerin erfüllt diese Voraussetzungen nicht. • Vorherige teilweise Kostenübernahmen begründen keine künftige Leistungspflicht der Krankenkasse; ein Kostenerstattungsanspruch nach §13 Abs.3 SGB V setzt regulär einen bestehenden Sachleistungsanspruch voraus. Die Klägerin, geboren 1954, leidet an einem Post‑Poliosyndrom mit chronischem Schmerzsyndrom, Dyskinesien und Muskelkrämpfen. Sie beantragte bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für das rezepturgebundene Cannabinoid Dronabinol; vorherige stationäre und ambulante Schmerzbehandlungen hatten keine dauerhafte Besserung erbracht. Ihr behandelnder Neurologe verordnete seit 2007 Dronabinol; die Krankenkasse erstattete nach eigenen Angaben zunächst Kosten, lehnte aber mit Bescheid vom 06.08.2008 die weitere Übernahme ab. Der MDK und Gutachten stellten ein gemischtes Bild der Datenlage fest. Die Klägerin rügte, dass andere Therapien ausgeschöpft seien und berief sich auf eine grundrechtsorientierte Auslegung; sie begehrt Erstattung bereits entstandener Kosten von 1.431,04 EUR und Versorgung als Sachleistung. Das Sozialgericht wies die Klage ab; die Berufung blieb erfolglos. • Rechtsgrundlagen: §§ 2,12,13,27,31,135 SGB V; AMG; einschlägige Rechtsprechung des BSG und BVerfG zur Leistungspflicht bei nicht zugelassenen Arzneimitteln und neuen Behandlungsmethoden. • Zulassung und Leistungsumfang: Nicht zugelassene Fertigarzneimittel gehören nicht zum Leistungskatalog der Krankenkassen; auch bei Einzelimport (§73 AMG) entsteht keine Leistungspflicht. Rezepturarzneimittel für neue Behandlungsmethoden dürfen nur mit GBA‑Empfehlung zu Lasten der Kassen erbracht werden (§135 Abs.1 SGB V). • Ausnahmen und enge Grenzen: Ausnahmetatbestände (Seltenheitsfall, Systemversagen) erfordern besondere Voraussetzungen; die verfassungskonforme Auslegung des BVerfG greift nur bei notstandsähnlichen, akut lebensbedrohlichen Situationen mit hoher Wahrscheinlichkeit tödlichem Verlauf in überschaubarem Zeitraum. • Anwendung auf den Fall: Dronabinol wird als Rezeptursubstanz hergestellt und ist nicht allgemein wissenschaftlich anerkannt als Regelbehandlung für das Schmerzbild der Klägerin. Es liegen keine Anhaltspunkte für Seltenheitsfall oder Systemversagen vor; auch eine notstandsähnliche Situation i.S.d. BVerfG ist nicht gegeben. • Therapieversuch und Alternativen: Das Gericht stellt fest, dass psychosomatische Behandlung, Physiotherapie und Psychotherapie noch nicht in zumutbarer Weise als vollständig ausgeschöpft gelten und medizinisch zu prüfen sind; die von Ärzten befürchtete Suizidalität ersetzt keine psychiatrische Behandlungspflicht der Kasse. • Kostenerstattung: Ein Erstattungsanspruch nach §13 Abs.3 SGB V setzt einen entsprechenden Sachleistungsanspruch voraus; da dieser fehlt, besteht kein Erstattungsanspruch für bereits aufgewendete Kosten. • Vorherige Kostenübernahmen: Selbst frühere Erstattungen durch die Kasse begründen keine künftige Leistungspflicht, da Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung von aktuellen medizinischen Umständen abhängen. Die Berufung der Klägerin wurde zurückgewiesen. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, Dronabinol als Sachleistung bereitzustellen, und die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der bisherigen Aufwendungen in Höhe von 1.431,04 EUR. Maßgeblich ist, dass Dronabinol als rezepturgebundenes cannabinoidhaltiges Mittel ohne positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht zum allgemeinen Leistungskatalog gehört und die gesetzlichen Ausnahmen (Seltenheitsfall, Systemversagen, verfassungskonforme Auslegung bei akut lebensbedrohlicher Erkrankung) nicht vorliegen. Frühere Kostenübernahmen durch die Krankenkasse begründen keine dauerhafte Leistungspflicht. Die Kostenentscheidung bleibt bei der Beklagten.