L 11 KR 3057/10

Kraft gesetzliche Pflichtversicherung (§5 Nr.13 SGB V) begründet Krankenhausvergütungsanspruch • Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V tritt kraft Gesetzes ein; es bedarf keiner Anzeige oder eines Antrags. • Ein Krankenhausvergütungsanspruch nach § 109 Abs. 4 SGB V entsteht unabhängig von einer Kostenzusage mit der erforderlichen Inanspruchnahme in einem zugelassenen Krankenhaus. • Bei Notfallbehandlungen bestehen Leistungsansprüche auch dann, wenn die Beitragszahlung fehlt; die GKV trägt das Risiko nicht realisierter Beitragsforderungen. • Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz sind ab Rechtshängigkeit der Klage zu zahlen (§ 94 SGG). Der Kläger ist Betreiber des Kreiskrankenhauses E.; die Beklagte ist Krankenkasse. Der Versicherte, ehemals familienversichert über seine Ehefrau bis zur Scheidung 04.04.2006, wurde an drei Terminen (22.06.2007, 14./15.03.2008, 29./30.03.2008) notfallmäßig wegen akuter Alkoholintoxikation stationär behandelt und verstarb am 12.06.2008. Das Krankenhaus stellte Rechnungen über insgesamt 1.520,72 EUR an die Beklagte; diese verweigerte Zahlung mit dem Hinweis, Versicherungspflicht nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V sei an eine Anzeige gebunden. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung; die Beklagte legte Berufung ein und machte geltend, eine Pflichtversicherung sei erst ab 21.04.2008 eingetreten und eine nachträgliche Geltendmachung nach dem Tod unzumutbar. • Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch ist § 109 Abs.4 SGB V; der Anspruch entsteht mit der in einem zugelassenen Krankenhaus erforderlichen Behandlung unabhängig von einer Kostenzusage. • Nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V (seit 01.04.2007) sind Personen ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall pflichtversichert, wenn sie zuletzt gesetzlich versichert waren; der Versicherte gehörte hierzu, weil seine Familienversicherung mit Rechtskraft der Scheidung endete. • Beginn der Mitgliedschaft richtet sich nach § 186 Abs.11 SGB V und begann hier mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Krankenversicherungsschutz, somit ab 01.04.2007 bis 20.04.2008; ab 21.04.2008 trat ggf. Versicherungspflicht nach § 5 Abs.1 Nr.2a SGB V ein. • Die Pflichtversicherung tritt kraft Gesetzes ein; weder § 5 Abs.1 Nr.13 noch § 186 Abs.11 SGB V verlangen eine Anzeige oder einen Beitritt als konstitutive Voraussetzung. • Fehlende Beitragszahlung und der Tod des Versicherten berühren nicht den Vergütungsanspruch des Krankenhauses; das Risiko nicht realisierter Beiträge trägt die Krankenkasse (§§ 223, 250 SGB V). • Bei Notfallaufnahmen besteht unabhängig vom Abschluss eines Aufnahmevertrags ein Leistungspflichtverhältnis zugunsten des Krankenhauses, sodass keine Zahlungsverpflichtung des Verstorbenen gegenüber dem Krankenhaus entsteht. • Die Zinsforderung ist begründet, beginnt jedoch erst mit der Rechtshängigkeit der Klage (20.02.2009). Die Berufung der Beklagten ist unbegründet. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.520,75 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 20.02.2009 zu zahlen; damit steht dem Krankenhausträger ein unmittelbarer Vergütungsanspruch gemäß § 109 Abs.4 SGB V zu, weil der Versicherte vom 01.04.2007 bis 20.04.2008 kraft Gesetzes pflichtversichert war (§ 5 Abs.1 Nr.13 SGB V) und die Behandlungen als notwendig und notfallmäßig anerkannt sind. Eine Anzeige- oder Antragswirkung war nicht erforderlich; das Risiko nicht eingetriebener Beiträge trifft die Krankenkasse. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.