L 11 KR 4956/11

Kein Kostenerstattungsanspruch für Implantate ohne GBA-Ausnahmeindikation • Implantologische Leistungen gehören grundsätzlich nicht zur Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung; Anspruch besteht nur bei Vorliegen der vom GBA festgelegten Ausnahmeindikationen nach § 28 Abs.2 SGB V. • Ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 2. Alternative SGB V setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung notwendig war; fehlt die Notwendigkeit, besteht kein Erstattungsanspruch. • Die Behandlungs-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind verbindliche untergesetzliche Regelungen über Leistungsansprüche und dürfen nicht vom Gericht pauschal außer Acht gelassen werden. • Liegt eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate möglich vor, scheidet ein Anspruch auf Implantate als Sachleistung auch bei schweren Fällen aus. • Eine weitergehende verfassungs- oder unionsrechtliche Beanstandung der Richtlinien gegen Gleichbehandlungs- oder Präventionsgebote ist nicht begründet, soweit der Gesetzgeber weites Ermessen hat. Die 1968 geborene Klägerin, gesetzlich krankenversichert, litt an schwerer Parodontopathie mit mehreren Oberkieferverlusten. Sie ließ sich 2010 im Oberkiefer implantologisch versorgen (inklusive Sinuslift) und legte zuvor Kostenvoranschläge vor. Die Beklagte lehnte die Übernahme der Implantat- und vorbereitenden Kosten ab; für die Suprakonstruktion zahlte sie einen Festzuschuss. Im Widerspruchsverfahren und vor dem Sozialgericht wurde die Ablehnung bestätigt mit Verweis auf § 28 Abs.2 SGB V und die GBA-Richtlinien, die Ausnahmeindikationen vorschreiben. Die Klägerin klagte und berief sich unter anderem auf medizinische Notwendigkeit und Gleichbehandlungsgründe; das SG und der Senat wiesen die Klage bzw. Berufung ab. Die Klägerin zahlt die Rechnungen in Raten; der Festzuschuss wurde ausgezahlt. • Rechtsgrundlage des Erstattungsantrags ist § 13 Abs.3 2. Alternative SGB V; danach sind nur selbstbeschaffte Leistungen zu erstatten, die wegen einer zu Unrecht erfolgten Ablehnung notwendig waren. • Nach § 28 Abs.2 SGB V und den vom GBA erlassenen Behandlungs-Richtlinien sind implantologische Leistungen grundsätzlich ausgeschlossen, außer bei ausdrücklich geregelten, seltenen Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle. • Die Richtlinien legen die Ausnahmeindikationen verbindlich fest; bei Vorliegen dieser Indikationen besteht Anspruch auf Implantate nur, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist (§ 28 Abs.2 SGB V in Verbindung mit GBA-Richtlinien). • Im vorliegenden Fall stellt die behauptete Lyse des Oberkiefers keine der Ausnahmeindikationen dar; es liegt ein Zahnverlust durch Parodontopathie, nicht ein in den Richtlinien genanntes besonders schweres Krankheitsbild. • Das von der Beklagten eingeholte Gutachten stellt fest, dass eine konventionelle prothetische Versorgung des Oberkiefers möglich ist; damit fehlt die erforderliche medizinische Notwendigkeit der Implantatversorgung. • Die verfassungs- und unionsrechtlichen Einwände gegen den abschließenden Charakter der Richtlinien greifen nicht durch; das Gesetz räumt dem Gesetzgeber und dem GBA weites Ermessen ein, und frühere Entscheidungen des Bundessozialgerichts bestätigen die Rechtmäßigkeit der Regelung. • Folglich fehlen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung über den bereits gewährten Festzuschuss hinaus; die Widersprüche und die Berufung sind unbegründet. Die Berufung der Klägerin wurde zurückgewiesen; der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 12.10.2011 und der ablehnende Bescheid der Beklagten bleiben bestehen. Ein Anspruch auf Erstattung der vollen Kosten der Implantat- und vorbereitenden Leistungen besteht nicht, weil die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Sachleistungsübernahme oder für eine Erstattung nach § 13 Abs.3 2. Alternative SGB V nicht erfüllt sind. Insbesondere liegen keine vom GBA festgelegten Ausnahmeindikationen vor und eine konventionelle prothetische Versorgung ist möglich, sodass die Implantate medizinisch nicht notwendig sind. Die Beklagte hat jedoch den gesetzlich vorgesehenen Festzuschuss gezahlt; außergerichtliche Kosten werden nicht erstattet.