L 4 KR 2482/13

Keine vorbeugende Feststellung gegen mögliche Regressforderungen wegen privater Mammareduktionsplastik • Eine bloße Mitteilung einer Rechtsauffassung durch die Krankenkasse ist kein Verwaltungsakt und kann nicht mit Anfechtungsklage angegriffen werden. • Eine vorbeugende Feststellungsklage ist nur in engen Grenzen zulässig; sie erfordert einen konkreten, überschaubaren Sachverhalt, ein unzumutbares Verweisen auf nachfolgenden Rechtsschutz und zeitliche Nähe zum streitigen Rechtsverhältnis. • Die Ablehnung eines Vergleichs- oder Zusicherungsgesuchs der Krankenkasse rechtfertigt noch keine Feststellung, dass die Krankenkasse im späteren Fall von Komplikationen auf Regress verzichtet; die Heilbehandlung ist in jedem Fall gesichert und ein etwaiger Regressanspruch nachträglich überprüfbar. • Ist dem Widerspruch kein vorheriger Verwaltungsakt vorausgegangen, kann der Widerspruchsbescheid selbst Klagegegenstand sein; im Übrigen bleibt die Entscheidung des Sozialgerichts über die Unzulässigkeit vorbeugender Feststellungsklagen bestehen. Die Klägerin, 1963 geboren und bei der Beklagten gesetzlich versichert, beabsichtigte eine auf eigene Kosten durchgeführte Brustverkleinerung. Frühere Anträge auf Kostenübernahme wurden von der Beklagten abgelehnt; medizinische Gutachten und frühere Gerichtsentscheidungen sahen keine medizinische Indikation. Die Klägerin bat die Beklagte um verbindliche Zusicherung, bei möglichen Komplikationen nach einer privaten Operation keinen Regress zu nehmen. Die Beklagte erklärte hierzu, dass sie keine verbindliche Aussage zu fiktiven Sachverhalten treffen könne und im Einzelfall eine Prüfung der Kostenbeteiligung unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Verhältnisse vornehme. Die Klägerin klagte vorbeugend auf Feststellung, dass die Beklagte sie nicht an Folgekosten beteiligen dürfe; das Sozialgericht wies die Klage als unzulässig bzw. unbegründet ab. Gegen dieses Urteil legte die Klägerin Berufung ein. • Zulässigkeit: Die Berufung war form- und fristgerecht, die Klage gegen den Widerspruchsbescheid vom 9.5.2012 ist zulässig, die Klage gegen das Schreiben der Beklagten vom 28.12.2011 und die allgemeine vorbeugende Feststellungsklage sind jedoch unzulässig. • Kein Verwaltungsakt: Das Schreiben der Beklagten vom 28.12.2011 enthält keine rechtsverbindliche Regelung nach § 31 SGB X, sondern lediglich eine Rechtsauffassung ohne Regelungswillen; es fehlt an formellen Merkmalen eines Bescheids (Überschrift, Rechtsbehelfsbelehrung). • Widerspruchsbescheid: Der Widerspruchsbescheid vom 9.5.2012 erlangt nicht dadurch Verwaltungsaktsqualität, dass er sich auf das vorherige Schreiben bezieht, weil die Behörde nicht in der Sache selbst geregelt hat. • Feststellungsklage: Nach § 55 SGG setzt eine Feststellungsklage ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung und einen konkreten, überschaubaren Sachverhalt voraus; hier fehlt ein solcher Sachverhalt, weil die Operation noch nicht vorgenommen wurde und nicht absehbar ist, ob eine Krankheit im Sinne des § 52 Abs. 2 SGB V eintritt. • Vorbeugende Feststellungsklage: Diese ist nur in engen Grenzen zulässig; notwendig sind (a) Feststellungsfähigkeit nach § 55 SGG, (b) Unzumutbarkeit der Verweisung auf nachfolgenden Rechtsschutz und (c) zeitliche Nähe zum Rechtsverhältnis. Keine der Voraussetzungen liegt vor. • Prognose und Rechtsschutz: Selbst bei Komplikationen wäre die Beklagte zunächst zur Übernahme der Behandlungskosten verpflichtet, ein nachträglicher Widerspruch und ggf. Anfechtungsklage gegen Regressforderungen stünden der Klägerin offen; eine Existenzgefährdung ist nicht dargetan. • Rechtsgrundlagen: Namentlich §§ 31, 34, 36, 52 Abs. 2 SGB V; §§ 54, 55, 78, 95, 151, 143, 160, 193 SGG sowie verfassungsrechtliche Erwägungen (Art. 19 Abs. 4, Art. 20 Abs. 3 GG) wurden berücksichtigt. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen. Die Klage war insoweit unzulässig, als sie sich gegen das Schreiben vom 28.12.2011 richtete und insoweit, als sie eine vorbeugende Feststellung begehrte; soweit sie den Widerspruchsbescheid vom 9.5.2012 anging, war die Klage zulässig, aber unbegründet. Eine verbindliche Zusicherung der Beklagten, im Falle privater Durchführung der Mammareduktionsplastik bei möglichen Komplikationen auf Regress zu verzichten, war nicht durchsetzbar, weil die Beklagte kein konkretes Regelungshandeln vorgenommen hat und die Voraussetzungen für eine vorbeugende Feststellungsklage nicht gegeben sind. Die Heilbehandlung bei Komplikationen wäre zunächst gesichert und ein möglicher nachträglicher Beteiligungsanspruch der Beklagten ist gerichtlich überprüfbar. Die Klägerin trägt die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens nicht.