L 11 KR 3901/14

Erstattungskosten für selbstbeschaffte Behandlungspflege in Einrichtung der Eingliederungshilfe • Ein Anspruch auf Erstattung von Kosten für selbstbeschaffte häusliche Krankenpflege nach § 13 Abs. 3 SGB V besteht auch für Leistungen, die in einer vollstationären Einrichtung der Eingliederungshilfe an einem sonst geeigneten Ort erbracht wurden, wenn die Einrichtung die konkrete medizinisch-pflegerische Leistung nicht schuldet oder nicht leisten kann. • Einrichtungen der Eingliederungshilfe sind nur insoweit zur Erbringung von Behandlungspflege verpflichtet, wie dies ihrem Einrichtungszweck sowie ihrer sächlichen und personellen Ausstattung entspricht; eine pauschale Abgeltung nach § 43a SGB XI überträgt die Behandlungspflege nicht automatisch auf die Einrichtung. • Die Krankenkasse darf eine Verordnung häuslicher Krankenpflege nicht allein mit Verweis auf ältere Leitlinien ablehnen, wenn die gesetzliche Neuregelung des § 37 Abs. 2 SGB V und die sich hieraus ergebenden HKP-Richtlinien ein anderes Ergebnis erlauben; im Einzelfall ist zu prüfen, ob am Aufenthaltsort ein Anspruch auf Behandlungspflege durch die Einrichtung besteht. • Bei Vorliegen der Verordnung, der medizinischen Notwendigkeit und der Geeignetheit des Ortes sind die Voraussetzungen für Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V erfüllt, wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten hierdurch Kosten entstanden sind. Die Kläger sind die Eltern und Erben eines 2011 verstorbenen, seit 1998 in einer vollstationären Einrichtung der Eingliederungshilfe untergebrachten Versicherten, bei dem seit 2002 Pflegestufe III bestand. Ein Facharzt verordnete ab 28.04.2008 Medikamentengabe über eine PEG-Sonde; die Gabe erfolgte durch einen ambulanten Pflegedienst. Die beklagte Krankenkasse lehnte mehrfach die Übernahme der Kosten für häusliche Krankenpflege ab mit der Begründung, die stationäre Einrichtung erbringe entsprechende Leistungen und die Pflegepauschale nach § 43a SGB XI decke den Aufwand. Die Kläger zahlten Rechnungen des Pflegedienstes in Höhe von 9.905,56 EUR und klagten auf Erstattung. Das Sozialgericht wies die Klage ab mit der Auffassung, die Einrichtung sei zur Behandlungspflege verpflichtet; dagegen richtete sich die Berufung der Kläger. • Zulässigkeit: Die Berufung war form- und fristgerecht; Streitzeitraum 28.04.2008 bis 31.12.2009 bildet den Gegenstand des Verfahrens. • Rechtsgrundlage: Anspruch auf Kostenerstattung ergibt sich aus § 13 Abs. 3 SGB V, wenn die Krankenkasse eine Leistungsgewährung zu Unrecht ablehnt und die selbstbeschaffte Leistung notwendig war. • Auslegung von § 37 Abs. 2 SGB V und HKP-Richtlinien: Seit der Novelle vom 01.04.2007 besteht Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch an sonst geeigneten Orten; die HKP-Richtlinien konkretisieren Voraussetzungen (verlässliche Durchführung, geeignete räumliche Verhältnisse, medizinische Notwendigkeit). • Abgrenzung Eingliederungshilfe und Behandlungspflege: Einrichtungen der Eingliederungshilfe schulden Behandlungspflege nur insoweit, wie dies ihrem Einrichtungszweck sowie sächlicher und personeller Ausstattung entspricht; § 43a SGB XI überträgt die Behandlungspflege nicht generell auf die Einrichtung. • Sachprüfung zur Geeignetheit und Notwendigkeit: Das P.- und C.-K.-Haus ist als sonst geeigneter Ort i.S.v. § 37 Abs. 2 SGB V anzusehen; die verordnete Medikamentengabe über PEG war medizinisch notwendig. • Einzelfallbewertung zur Zuständigkeit der Einrichtung: Der zugrundeliegende Rahmenvertrag begründet keine Allzuständigkeit der Einrichtung für die hier streitige, technisch anspruchsvolle Medikamentengabe; vorhandenes pädagogisches Personal war mit der konkreten PEG-Medikation überfordert; MDK-Gutachten bestätigte erhöhtes Risiko einer Sondeverlegung. • Folge: Die Krankenkasse hat die Leistung zu Unrecht abgelehnt; die Kläger haben die Kosten getragen, somit besteht ein Erstattungsanspruch in Höhe der gezahlten Beträge. • Sonstige Regelungen: Keine Abzüge nach §§ 37 Abs.5, 61 S.3 SGB V wegen Befreiung von Zuzahlungen; Kosten- und Streitwertentscheidung wie im Urteil beschrieben. Die Berufung der Kläger war erfolgreich. Die Bescheide der Beklagten wurden aufgehoben und die Beklagte zur Erstattung von 9.905,56 EUR verurteilt, weil die Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die verordnete häusliche Krankenpflege zu Unrecht abgelehnt hatte. Das P.- und C.-K.-Haus war zwar ein geeigneter Ort i.S.v. § 37 Abs. 2 SGB V, jedoch bestanden für die streitige, medizinisch anspruchsvolle PEG-Medikation keine Verpflichtungen der Einrichtung, diese Leistung mit der vorhandenen personellen und sächlichen Ausstattung zu erbringen. Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V für Kostenerstattung lagen vor: Verordnung, medizinische Notwendigkeit und Kausalität zwischen Ablehnung und Kostenentstehung. Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens; die Streitwertfestsetzung erfolgte auf 10.435,85 EUR.