L 4 KR 320/16

Keine Erstattungskosten für Liposuktion bei Lipödem mangels Leistungspflicht der GKV • Bei Liposuktionen zur Behandlung eines Lipödems fehlt es an einer Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn Qualität und Wirksamkeit der Methode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht entsprechen. • Der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V steht die Voraussetzung entgegen, dass sich der Antrag auf eine Leistung bezieht, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der GKV gehört; neue oder außerplanmäßige Methoden sind hiervon ausgenommen. • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Var. SGB V setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung grundsätzlich von der Krankenkasse als Sachleistung geschuldet ist; dies gilt auch für stationäre und ambulante Liposuktionen. • Rechnungen ohne GOÄ-konforme Leistungsaufstellung (z. B. pauschale Übernachtungs- oder Anästhesiepauschalen) begründen keinen erstattungsfähigen Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse. Die Klägerin, bei der ein Lipödem der Beine diagnostiziert wurde, beantragte bei ihrer Krankenkasse die Übernahme der Kosten für mehrere ambulante und stationäre Liposuktionen. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, Liposuktion sei medizinisch nicht notwendige bzw. wissenschaftlich nicht hinreichend belegte Methode; es lägen ausreichende konservative Behandlungsmöglichkeiten vor. Die Klägerin ließ die Eingriffe in einer Privatklinik durchführen und stellte der Beklagten die Erstattung von insgesamt rund EUR 15.271,44 nebst Zinsen in Rechnung. Sie berief sich auf die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V und auf Erschöpfung konservativer Maßnahmen. Das Sozialgericht wies die Klage ab; die Klägerin legte Berufung ein. • Zulässigkeit: Berufung form- und fristgerecht eingelegt (§§ 144,151 SGG); Senat entscheidet durch Beschluss (§ 153 Abs.4 SGG). • Kernentscheidung: Kein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Var. SGB V, weil Liposuktion nicht zu den von der GKV grundsätzlich geschuldeten Leistungen gehört; Krankenkasse durfte die Leistung als Sachleistung ablehnen. • Qualitäts- und Wirksamkeitsmaßstab (§ 2 Abs.1 Satz3 SGB V): Leistungen müssen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen; für Liposuktion bei Lipödem fehlen nach umfassender Auswertung zuverlässige randomisierte und langzeitgestützte Studien, sodass die Methode noch Gegenstand wissenschaftlicher Diskussion ist. • Ambulant: Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs.1 SGB V greift; neue Methoden außerhalb des EBM benötigen eine positive Bewertung des GBA, die für Liposuktion fehlt. • Stationär: § 137c SGB V erlaubt zwar Prüfungen für Krankenhausmethoden, ersetzt aber nicht die Anforderung, dass Qualität und Wirksamkeit nachweisbar sein müssen; Liposuktion erfüllt diese Anforderungen nicht und ist nicht automatisch stationär erstattungsfähig. • Systemversagen und Seltenheitsfall: Entgegen der Klägerin liegen keine Anhaltspunkte für ein Verfahrenversagen des GBA vor, und Lipödem ist keine seltene Erkrankung, die eine erweiterte Leistungspflicht rechtfertigen würde. • § 13 Abs. 3a SGB V: Die Genehmigungsfiktion setzt voraus, dass der Antrag sich auf eine grundsätzlich geschuldete Sachleistung bezieht; da Liposuktionen außerhalb des Leistungskatalogs liegen, greift die Fiktion nicht. • Rechnungsform: Teilweise vorgelegte Rechnungen enthalten pauschale Posten und keine GOÄ-konforme Leistungsaufstellung; dadurch fehlt ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch des behandelnden Arztes gegenüber der Klägerin, was Erstattungsansprüche ausschließt. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen; der Antrag auf Erstattung der Kosten für die Liposuktionen in Höhe von insgesamt EUR 15.271,44 nebst Zinsen ist unbegründet. Die Krankenkasse durfte die Kostenübernahme ablehnen, weil die Liposuktion für die Behandlung des Lipödems den Anforderungen an Qualität und Wirksamkeit gemäß § 2 Abs.1 Satz3 SGB V nicht genügt und nicht zum grundsätzlich von der GKV geschuldeten Leistungskatalog gehört. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V ist nicht anwendbar, da sie nur Leistungen erfasst, die grundsätzlich als Sachleistung geschuldet sind. Soweit Rechnungen pauschale Posten ohne GOÄ-Nachweis enthielten, begründen diese keinen erstattungsfähigen Vergütungsanspruch; deshalb sind auch solche Kosten nicht zu erstatten. Die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht erstattungsfähig.