L 11 KR 2236/15

Keine Kostenerstattung für Hyperthermie bei palliativem Ovarialkarzinom • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt einen bestehenden Primärleistungsanspruch der Krankenkasse voraus; die selbstbeschaffte Behandlung muss zu den grundsätzlich von den Krankenkassen zu erbringenden Naturalleistungen gehören. • Eine Hyperthermie-Therapie entspricht bei Vorliegen der vorliegenden Datenlage nicht den für stationäre Krankenbehandlungen erforderlichen Qualitäts- und Evidenzstandards; der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Hyperthermie für die vertragsärztliche Versorgung als nicht anerkannt eingestuft. • Bei einer palliativen Situation kommt eine Kostenübernahme für eine neue Behandlungsmethode nur in Betracht, wenn die allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht oder nicht zumutbar ist und die alternative Methode eine auf Indizien gestützte nicht ganz fern liegende Aussicht auf überpalliative Erfolge bietet. • Die Ablehnung der Krankenkasse war hier nicht rechtswidrig, weil palliative Standardtherapien (Second-line-Chemotherapien) zur Verfügung standen und die Hyperthermie nicht hinreichend evidenzgestützt war. Die Klägerin begehrt als Sonderrechtsnachfolger des verstorbenen Ehemanns Erstattung von 3.622,52 EUR für stationäre Hyperthermie-Behandlungen seiner Ehefrau im Mai/Juni 2012. Die Versicherte litt an einem metastasierten Ovarialkarzinom und war spätestens ab Oktober 2011 palliativ. Nach Operation und mehreren Chemotherapien beantragte der Hausarzt Kostenübernahme für stationäre Ganzkörper-Hyperthermie in der Klinik St. G.; die Krankenkasse lehnte wegen fehlender Vertragszulassung und mangelnder Evidenz ab. Die Behandlung wurde dennoch durchgeführt; ein Teil der Kosten wurde durch eine private Zusatzversicherung gedeckt. Medizinische Gutachten (MDK, Dr. R.) kamen zu dem Ergebnis, dass Hyperthermie als neue Methode nicht ausreichend evidenzgestützt ist und Standard-Second-line-Chemotherapien als palliativen Standard zur Verfügung standen. Das Sozialgericht wies die Klage ab; die Berufung wurde vom Landessozialgericht zurückgewiesen. • Der Kläger ist als Sonderrechtsnachfolger gemäß § 56 Abs.1 SGB I klagebefugt, hat jedoch keinen Erstattungsanspruch über 3.622,52 EUR. • Ein Anspruch nach § 13 Abs.2 SGB V scheidet aus, weil kein Kostenerstattungsverfahren gewählt wurde. • § 13 Abs.3 SGB V setzt einen Primärleistungsanspruch voraus; Erstattung tritt nur ein, wenn die selbstbeschaffte Leistung grundsätzlich zu den von der GKV zu erbringenden Naturalleistungen gehört und eine Versorgungslücke vorliegt. • Erstattung wegen Unaufschiebbarkeit (Fall 1) entfällt, weil die Behandlung erst nach Ablehnung durch die Beklagte begann. • Erstattung wegen rechtswidriger Ablehnung (Fall 2) setzt voraus, dass die Krankenkasse rechtswidrig gehandelt hat und die Selbstbeschaffung erforderlich war; hier war die Ablehnung rechtmäßig. • Nach § 27, § 13 und § 137c SGB V sind stationäre Methoden zu prüfen; der GBA hat Hyperthermie bereits bewertet und für vertragsärztliche Versorgung nicht anerkannt; außerhalb klinischer Studien bedarf es belastbarer Evidenz. • MDK- und fachärztliche Gutachten zeigen, dass für Hyperthermie beim Ovarialkarzinom kein gesicherter therapeutischer Nutzen vorliegt; vorhandene Studien sind klein, heterogen und nicht aussagekräftig. • Es bestand keine Unzumutbarkeit der verfügbaren palliativmedizinischen Standardtherapien (Second-line-Chemotherapien); daher lag keine Versorgungslücke im Sinn des § 13 Abs.3 SGB V vor. • Selbst eine grundrechtsorientierte Prüfung (§ 2 Abs.1a SGB V) führt nicht zu einer Leistungspflicht, weil nicht alle drei Voraussetzungen (keine Standardtherapie, indizierte Aussicht auf überpalliativen Erfolg) erfüllt sind. Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen; die Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der restlichen Behandlungskosten in Höhe von 3.622,52 EUR, weil die Hyperthermie-Behandlung nicht zu den allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gehörte und die Krankenkasse die Leistung zu Recht abgelehnt hat. Es bestanden palliative Standardtherapien (Second-line-Chemotherapien), die der Versicherten zumutbar und verfügbar waren; eine evidenzbasierte Aussicht auf einen überpalliativen Erfolg der Hyperthermie lag nicht vor. Kosten wurden nicht erstattet; außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.