L 11 KR 3687/16

Keine Kostenübernahme von Zahnimplantaten bei Würgereiz (kein Ausnahmetatbestand) • Eine telefonische Ablehnung eines Leistungsantrags kann wirksamer Verwaltungsakt sein; § 13 Abs. 3a SGB V verlangt für die Mitteilung hinreichender Gründe Schriftform, nicht aber für die Ablehnung selbst. • Eine fingierte Genehmigung nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V tritt nicht ein, wenn die Kasse den Antrag innerhalb der Sechs-Wochen-Frist wirksam ablehnt, auch telefonisch. • Anspruch auf implantologische Leistungen besteht nur bei engen, in der Behandlungsrichtlinie genannten Ausnahmeindikationen nach § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V; ein starker Würgereiz begründet diese Ausnahmeindikation nicht. • Die Ausnahmeindikationen sind eng auszulegen; eine weitergehende grundrechtsorientierte Auslegung führt nicht zu einem Anspruch auf Implantate. Der 1967 geborene Kläger ist gesetzlich versichert und leidet an Kieferatrophie; ihm wurden Totalprothesen eingesetzt, die er wegen starken Würgereizes nicht tragen kann. Auf Vorschlag seiner Zahnärztin erstellte das Universitätsklinikum einen Heil- und Kostenplan für Implantate, der am 12.05.2014 bei der Beklagten einging. Die Beklagte veranlasste Gutachten (KZV, MDK), die mehrheitlich feststellten, eine konventionelle prothetische Versorgung sei möglich beziehungsweise keine Ausnahmeindikation gegeben. Am 17.06.2014 informierte die Beklagte den Kläger nach Aktenvermerk telefonisch über eine Ablehnung; schriftliche Bescheide folgten. Der Kläger widersprach und klagte beim Sozialgericht; dieses gab ihm statt mit der Begründung, Würgereiz könne eine nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion im Mundbereich sein. Die Beklagte berief, das Landessozialgericht hob das erstinstanzliche Urteil auf und wies die Klage ab. • Zulässigkeit und Antragseingang: Der bei der Beklagten eingegangene Heil- und Kostenvoranschlag gilt als Leistungsantrag nach § 13 Abs. 3a SGB V und löst die Sechs-Wochen-Frist aus. • Fristenregelung (§ 13 Abs. 3a SGB V): Die Frist begann am 13.05.2014 und endete am 23.06.2014; eine telefonische Ablehnung am 17.06.2014 war wirksam, da das Gesetz für die Ablehnung keine Schriftform vorschreibt und ein Verwaltungsakt nach § 33 Abs. 2 SGB X auch mündlich bekanntgegeben werden kann. • Fingierte Genehmigung (§ 13 Abs. 3a S. 6 SGB V): Kein Eintritt der Genehmigungsfiktion, weil die Beklagte fristgerecht ablehnte; damit ist eine fingierte Genehmigung ausgeschlossen. • Leistungsrechtliche Anspruchsprüfung (§§ 27, 28 SGB V): Implantologische Leistungen sind gemäß § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V grundsätzlich ausgeschlossen, nur in seltenen, in der Behandlungsrichtlinie aufgeführten Ausnahmeindikationen als Sachleistung möglich. • Auslegung der Richtlinie: Die Ausnahmeindikationen (Nummer VII) sind eng und abschließend auszulegen; sie erfordern besonders schwere Fälle und oft eine Einbindung in eine medizinische Gesamtbehandlung über die bloße Wiederherstellung der Kaufunktion hinaus. • Würgereiz als Tatbestand: Der Würgereiz ist medizinisch ein Rachenreflex/vegetativer Schutzmechanismus und betrifft primär den Schlundbereich; damit fällt er nicht unter die Ausnahmeindikation für nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken). • Grundrechte: Die gesetzliche Ausschließung implantologischer Leistungen und die engen Ausnahmebedingungen verstoßen nicht gegen verfassungsrechtliche Vorgaben; die Entscheidung des Gesetzgebers zum Leistungskatalog unterliegt weiten Gestaltungsspielräumen. Die Berufung der Beklagten hatte Erfolg; das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 26.09.2016 wurde aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Bescheide der Beklagten (17.06.2014, 05.11.2014, 07.05.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23.06.2015) sind rechtmäßig; der Kläger hat keinen Anspruch auf Durchführung der beantragten implantologischen Leistungen. Entscheidend war, dass die Beklagte den Antrag fristgerecht und wirksam, auch mündlich, ablehnte und dass die medizinischen Voraussetzungen der in der Behandlungsrichtlinie aufgeführten Ausnahmeindikationen des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V nicht vorliegen: der Würgereiz ist ein Rachenreflex und keine nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion des Mund- und Gesichtsbereichs. Eine weitergehende oder grundrechtsorientierte Auslegung zugunsten des Klägers kam nicht in Betracht; deshalb besteht keine Leistungspflicht der Krankenkasse für die Implantate.