L 4 KR 3159/18

Hauptdiagnosekodierung: Obesitas‑Hypoventilationssyndrom (E66.22) als DRG‑relevante Hauptdiagnose • Bei der Kodierung als Hauptdiagnose ist nach DKR D002f diejenige Krankheit zu verschlüsseln, die nach Analyse am Ende des stationären Aufenthalts hauptsächlich für die Veranlassung des Krankenhausaufenthalts verantwortlich war. • Eine Diagnose gilt im Abrechnungssystem als "Krankheit", wenn sie im ICD-10 einem Krankheiten-Kapitel zugeordnet ist; Symptome sind nur dann Hauptdiagnose, wenn keine erklärende definitive Krankheitsdiagnose vorliegt. • Die übermäßige Adipositas mit alveolärer Hypoventilation (E66.22) ist im vorliegenden Fall die spezifischere und nach Analyse hauptveranlassende Diagnose; daher ist DRG E63Z (nicht J96.11/E64A) zugrunde zu legen. • Eine Krankenkasse kann einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung geltend machen und mit unstreitigen Forderungen des Krankenhauses aufrechnen; die Aufrechnung war hier wirksam erklärt. Die Klägerin, ein als Hochschulklinik anerkanntes Universitätsklinikum, behandelte eine bei der Beklagten versicherte Patientin vom 4. bis 7. Mai 2011 zur Kontrolle und Optimierung einer nichtinvasiven Beatmung (NIPPV). Die Klinik kodierte die Hauptdiagnose als J96.11 (chronische respiratorische Insuffizienz Typ II) und stellte 3.743,94 EUR in Rechnung; die Beklagte zahlte zunächst, prüfte dann aber durch MDK‑Gutachten und kodierte als Hauptdiagnose E66.22 (Adipositas mit alveolärer Hypoventilation), was zu DRG E63Z führte. Die Beklagte rechnete schließlich 2.903,77 EUR gegenüber unstreitigen Forderungen der Klinik auf. Die Klinik klagte auf Zahlung der restlichen Vergütung; das Sozialgericht gab der Klage statt. Die Beklagte legte Berufung ein und machte geltend, die spezifische Krankheit E66.22 sei hauptveranlassend. Der Senat hat unter Bezug auf ICD‑10, DKR D002f, Leitlinien und ärztliche Befunde entschieden. • Zuständigkeit und Klageart: Es handelt sich um eine zulässige Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG; die Berufung der Beklagten war form‑ und fristgerecht. • Anwendbares Abrechnungssystem: Die DRG‑Zuordnung folgt der ICD‑10‑Kodierung und den Kodierrichtlinien; die Hauptdiagnose ist die nach Analyse maßgebliche Krankheit (DKR D002f). • Begriffsklärung Krankheit vs. Symptom: Eine Diagnose ist im Abrechnungssystem eine "Krankheit", wenn sie in einem Krankheiten‑Kapitel des ICD‑10 steht; Symptome sind Kapitel XVIII‑Kodierungen und nur Hauptdiagnose, soweit keine erklärende definitive Krankheitsdiagnose vorliegt. • Spezifität der Kodierung: E66.22 (Adipositas mit alveolärer Hypoventilation) bezeichnet die Grunderkrankung, die die ventilatorische/ alveoläre Hypoventilation verursacht; J96.11 beschreibt das übergreifende respiratorische Insuffizienzgeschehen ohne Differenzierung der Ätiologie. • Sachliche Befundwürdigung: Die während des Aufenthalts erhobenen Befunde (u. a. Lungenfunktion, 6‑Minuten‑Gehtest, Entlassbericht) und die vorgelegten Leitlinien und Fachaufsätze stützen die Diagnose Obesitas‑Hypoventilationssyndrom; die Klinikärzte haben E66.22 festgestellt, sodass diese nach Analyse als spezifischere und hauptveranlassende Diagnose anzusehen ist. • Kodierungsfolge und DRG: Wegen der Zuordnungsvorgaben ist deshalb E66.22 als Hauptdiagnose zu kodieren; dies führt zur Abrechnung nach DRG E63Z und nicht nach der von der Klinik gewählten E64A‑Kodierung. • Aufrechnung und Erstattungsanspruch: Die Beklagte hatte einen öffentlich‑rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung und erklärte wirksam Aufrechnung gegen unstreitige Forderungen der Klinik; damit entfiel der weitergehende Zahlungsanspruch der Klägerin. Die Berufung der Beklagten ist erfolgreich; das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 18.07.2018 wird aufgehoben und die Klage der Klinik abgewiesen. Es besteht kein Anspruch der Klägerin auf die geltend gemachten 2.903,77 EUR nebst Zinsen, weil die Hauptdiagnose korrekt als E66.22 (Adipositas mit alveolärer Hypoventilation) zu kodieren ist und damit die DRG‑Entgeltgrundlage niedriger ausfällt. Die Beklagte durfte den öffentlich‑rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung geltend machen und in der Zahlungsmitteilung wirksam mit unstreitigen Forderungen aufrechnen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen; die Revision wurde nicht zugelassen.