L 11 KR 2192/19

Kein Anspruch auf über den Festbetrag hinausgehende Hörgeräte bei fehlendem wesentlichen Funktionsvorteil • Ein Anspruch auf ein über den Festbetrag hinausgehendes Hörgerät nach § 33 SGB V besteht nur, wenn die kostenaufwändigere Versorgung einen wesentlichen funktionalen Gebrauchsvorteil gegenüber dem festbetragspflichtigen Gerät bietet. • Das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs.1 SGB V) schränkt den Leistungsumfang ein: Mehrkosten sind nur zu übernehmen, wenn eine kostengünstigere Alternative funktionell nicht geeignet ist. • Für die Zuständigkeitsfrage zwischen Kranken- und Rentenversicherung ist maßgeblich, ob die Leistung originär der Krankenversicherung obliegt oder als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben nach SGB IX/Rentenrecht beurteilt werden muss. • Bei der Prüfung der Erstattungsfrage nach § 16 SGB IX ist der erstinstanzliche Tenor präjudiziell für einen Folgeprozess, soweit es um die Frage der originären Zuständigkeit geht. Der Kläger, gelernter Schreinermeister und technischer Betriebswirt, beantragte 2018 bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme eines hochwertigen Hörgeräts (Sivantos Pure 13 7Nx S), vorgelegt wurden medizinische Befunde, Anpassungsberichte und Kostenvoranschläge. Die Rentenversicherung (Beigeladene) leitete den Antrag an die Krankenkasse weiter und sah keinen spezifisch berufsbedingten Reha-Bedarf. Die Krankenkasse bewilligte nur den Festbetrag und lehnte die Übernahme der Mehrkosten ab mit Verweis auf funktionell geeignete, aufzahlungsfreie Geräte. Der Kläger klagte erfolgreich beim Sozialgericht; das SG sah den höheren Bedarf als arbeitsplatzspezifisch an. Die Beigeladene legte Berufung ein. Im Berufungsverfahren zeigte sich, dass mit dem aufzahlungsfreien Gerät im Freiburger Sprachtest nur unwesentlich schlechtere Werte erreicht wurden; der Kläger war zwischenzeitlich arbeitslos und hatte teils andere Geräte ausprobiert bzw. gekauft. • Zulässigkeit: Die Berufung der Beigeladenen ist form- und fristgerecht; sie ist durch das mögliche Erstattungsrisiko materiell beschwert. Präjudizialität: Die erstinstanzliche Entscheidung ist für einen etwaigen Erstattungsprozess relevant. • Leistungsrecht SGB V: Nach § 33 SGB V besteht kein Anspruch auf eine Optimalversorgung; Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich (§ 12 SGB V) sein. Teure Hilfsmittel sind nicht geschuldet, wenn eine kostengünstigere funktionell geeignete Alternative existiert. • Sachliche Prüfung: Audiologische Gutachten ergaben, dass das festbetragspflichtige, aufzahlungsfreie Gerät (Phonak Baseo Q15‑M) die für den Behinderungsausgleich erforderlichen Funktionen (vierkanalige Signalverarbeitung, Störgeräuschunterdrückung, Richtmikrofone) bietet. • Messwerte: Im Freiburger Sprachtest ergaben sich mit dem Festbetraggerät 95% (65 dB) bzw. 70% (mit 60 dB Störschall) gegenüber 100% bzw. 75% beim begehrten Gerät. Dieses 5‑Prozent‑Delta entspricht der Messtoleranz und ist nicht als wesentlicher funktionaler Vorteil einzustufen. • Wirtschaftlichkeitsabwägung: Komfort‑ oder ästhetische Vorteile und subjektive Präferenzen begründen keine Leistungspflicht; nur erhebliche funktionale Verbesserungen rechtfertigen Mehrkostenübernahme. • Zuständigkeit Teilhabe/REha: Selbst wenn die Leistung als Teilhabeleistung zu prüfen wäre, sind die materiellen Voraussetzungen nach SGB VI/SGB IX nicht erfüllt, insbesondere weil zum maßgeblichen Zeitpunkt der Berufsausübung kein konkreter Arbeitsplatz bestand. • Zeitpunkt der Prüfung: Für den Sachleistungsanspruch ist entscheidend, ob der Versicherte zum Zeitpunkt der Entscheidung (mündliche Verhandlung) eine konkret ausgeübte berufliche Tätigkeit und entsprechende Anforderungen hatte; dies war hier nicht der Fall. Die Berufung der Deutschen Rentenversicherung wird stattgegeben, der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 18.06.2019 aufgehoben und die Klage gegen die Krankenkasse abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die begehrten Sivantos Pure 13 7Nx S-Hörgeräte, weil das aufzahlungsfreie Festbetraggerät die erforderliche funktionale Versorgung sichergestellt hat und der 5%-Unterschied in den Messwerten nicht als wesentlicher Gebrauchsvorteil zu bewerten ist. Das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V schließt die Übernahme der Mehrkosten, da die höherwertige Ausstattung überwiegend Komfort- und Komfortfunktionen bietet. Soweit eine Zuständigkeitsfrage zwischen Kranken‑ und Rentenversicherung berührt war, fehlten die materiellen Voraussetzungen für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben; zudem war der Kläger zum relevanten Zeitpunkt nicht beschäftigt. Die Kostenentscheidung: außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten; Revision wird nicht zugelassen.