L 11 KR 1765/20

Fortbestand der Familienversicherung trotz nachträglicher Steuerbescheide • Zur Familienversicherung zählt der Ehegatte nur, wenn die materiellen Voraussetzungen des § 10 Abs.1 S.1 Nr.5 SGB V (Grenze: ein Siebtel der Bezugsgröße) tatsächlich vorliegen; fiktive oder zeitversetzt zu berücksichtigende Einkünfte dürfen den Ausschluss nicht begründen. • Ein Begrüßungsschreiben der Krankenkasse ist kein Verwaltungsakt über das Bestehen einer Familienversicherung; § 48 SGB X ist deshalb nicht anwendbar. • Bei rückwirkender Prüfung einer Beendigung der Familienversicherung ist eine vorausschauende Prognose nur zulässig, wenn zum Beginn des streitigen Zeitraums bereits mit hinreichender Sicherheit absehbar war, dass die materiellen Voraussetzungen nicht erfüllt sein würden. Die Klägerin war ab 01.07.2015 als Ehefrau familienversichert. Die Krankenkasse setzte rückwirkend für den Zeitraum 01.07.2016–30.09.2017 Beiträge wegen angeblicher freiwilliger Versicherung fest, weil nachträglich ergangene Einkommensteuerbescheide für 2014 höhere Einkünfte ausgewiesen hätten. Die Klägerin hatte im Juli 2015 ein geringes monatliches Einkommen angegeben und später Steuerbescheide vorgelegt, die für 2015 und 2016 niedrige monatliche Einkünfte dokumentierten. Die Krankenkasse beendete die Familienversicherung mit Bescheid und setzte Beiträge fest; die Klägerin klagte erfolgreich vor dem Sozialgericht. Die Beklagten legten Berufung ein; das LSG entschied ohne mündliche Verhandlung. Streitgegenstand ist, ob die Familienversicherung in 07/2016–09/2017 fortbestand oder wegen Überschreitens der Einkommensgrenze zu beenden war. • Anwendbare Normen: § 10 Abs.1 S.1 Nr.5 SGB V (Familienversicherung, Einkommensgrenze), § 16 SGB IV (Gesamteinkommen), §§ 45 ff., § 48 SGB X (Aufhebung), §§ 143,144,151,153 SGG (Verfahren). • Materielle Voraussetzungen: Die Familienversicherung setzt voraus, dass das Gesamteinkommen regelmäßig monatlich ein Siebtel der Bezugsgröße nicht überschreitet; für 2016/2017 lagen die Grenzwerte bei 415 EUR bzw. 425 EUR. Das Gesamteinkommen ist an den einkommensteuerrechtlichen Begriff anzulehnen (§ 16 SGB IV). • Beweisführung und Zeitpunkt: Maßgeblich für die Prüfung sind die tatsächlich erzielten Einkünfte im streitigen Zeitraum; Steuerbescheide der betreffenden Jahre sind vorrangig heranzuziehen. Ein Begrüßungsschreiben der Kasse stellt keinen verwaltungsrechtlichen Feststellungsakt über das Bestehen der Familienversicherung dar, sodass § 48 SGB X nicht greift. • Prognoseprinzip beschränkt: Bei rückwirkender Beendigung ist eine vorausschauende Prognose nur zulässig, wenn zu Beginn des streitigen Zeitraums bereits mit hinreichender Sicherheit absehbar war, dass die Voraussetzungen nicht mehr erfüllt sein würden. Die Heranziehung zeitversetzt ergangener Bescheide für frühere Jahre und damit die Annahme eines fiktiven Einkommens zum Ausschluss der Familienversicherung ist unzulässig, weil sie dem sozialen Schutzcharakter der beitragsfreien Familienversicherung widerspräche. • Anwendung auf den Fall: Die vorgelegten Bescheide für 2015 und 2016 zeigen niedrige monatliche Einkünfte (2015: 74,50 EUR; 2016: 179,83 EUR). Die höhere Einkunftsgröße aus 2014 (monatlich 482,67 EUR) kann für die Beurteilung der Familienversicherung in 2016 nicht herangezogen werden, da keine absehbare Entwicklung vorlag, die ein Überschreiten der Grenze mit hinreichender Sicherheit erwarten ließ. Der Senat weist die Berufungen der Beklagten zurück; das Sozialgericht hat zu Recht die Bescheide über die Beendigung der Familienversicherung und die Beitragsfestsetzung für 01.07.2016–30.09.2017 aufgehoben. Die Klägerin war in diesem Zeitraum familienversichert, weil ihr tatsächliches Gesamteinkommen die nach § 10 Abs.1 S.1 Nr.5 SGB V maßgebliche Einkommensgrenze nicht überschritt. Die von der Krankenkasse herangezogene zeitversetzte Betrachtung und die Verrechnung mit dem Einkommen 2014 ist nicht geeignet, die beitragsfreie Familienversicherung rückwirkend zu beenden. Die Beklagten tragen die außergerichtlichen Kosten im Berufungsverfahren als Gesamtschuldner. Wegen grundsätzlicher Bedeutung wurde die Revision zugelassen.