L 11 KR 2148/20

Keine Versorgung mit Medizinal‑Cannabis bei vorhandenen und medizinisch zumutbaren Standardtherapien • Ein Anspruch auf Versorgung mit Medizinal-Cannabis nach § 31 Abs. 6 SGB V besteht nur, wenn allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungsalternativen nicht zur Verfügung stehen oder nach begründeter Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes aus medizinischen Gründen nicht anwendbar sind. • Berufliche oder zeitliche Gründe des Versicherten begründen keine medizinische Unzumutbarkeit allgemein anerkannter Therapien; es kommt auf medizinische Ursachen und die Abwägung der erwarteten Nebenwirkungen an (§ 31 Abs. 6 SGB V). • Zur Begründung der Nichtverfügbarkeit oder Unzumutbarkeit alternativer Standardtherapien muss die behandelnde Vertragsärztin/der behandelnde Vertragsarzt nachvollziehbar darlegen, welche Alternativen aus medizinischen Gründen nicht in Betracht kommen und warum. • Ein Erstattungsanspruch nach § 13 SGB V setzt einen vorrangigen Sachleistungsanspruch voraus; fehlt dieser, scheitert auch die Kostenerstattung für selbstbeschafftes Medizinal-Cannabis. Der Kläger, geboren 1982, begehrte die Versorgung mit Cannabisblüten nach § 31 Abs. 6 SGB V und die Erstattung bereits selbst gezahlter Kosten von 2.086,74 EUR. Er litt nach ärztlichen Angaben an einem chronischen Wirbelsäulen- und Schmerzsyndrom sowie ausgeprägter Dermatitis; sein Hausarzt befürwortete Cannabis und schilderte erhebliche Nebenwirkungen der bisherigen Schmerzmedikation. Die Krankenkasse ließ Gutachten des MDK erstellen, die zu dem Ergebnis kamen, medizinische Voraussetzungen für eine Cannabisversorgung seien nicht erfüllt und konservative/behandlungsstandardmäßige Maßnahmen seien nicht ausgeschöpft. Die Kasse lehnte ab; das Sozialgericht wies die Klage ab. Der Kläger rügte insbesondere, allgemein anerkannte Therapien seien nicht zumutbar und berief sich auf die Einschätzung seines Behandlers; er legte Privatrezepte und ärztliche Atteste vor. Der Senat entschied schließlich ohne mündliche Verhandlung und bestätigte die Ablehnung der Leistung und der Kostenerstattung. • Rechtsgrundlagen: § 27, § 31 Abs. 6, § 2 Abs. 1a, § 13 SGB V sowie Verfahrensvorschriften des SGG. Anspruchsvoraussetzung ist, dass keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung steht oder diese nach begründeter Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes aus medizinischen Gründen nicht anwendbar ist. • Begriff der schwerwiegenden Erkrankung: Der Senat folgt der bisherigen Rechtsprechung, wonach nur schwere oder seltene Erkrankungen, die sich vom Durchschnitt abheben, darunter fallen; im Vorliegen solcher Erkrankung ließ der Senat offen, da die materielle Anspruchsprüfung scheitert. • Fehlende Erfüllung von § 31 Abs. 6 SGB V: Aus den eingereichten Arztangaben und Attesten ergibt sich nicht hinreichend, dass allgemein anerkannte Standardtherapien medizinisch untauglich oder unzumutbar sind. Die behandelnde Ärztin hat nicht nachvollziehbar dargelegt, welche konkreten alternativmedizinischen Maßnahmen aus medizinischer Sicht unzulässig sind und welche zu erwartenden Nebenwirkungen die Anwendung verhindern würden. • Unzulässige Berücksichtigung nicht-medizinischer Gründe: Zeitliche und berufliche Erschwernisse des Klägers sind keine medizinischen Gründe im Sinne des § 31 Abs. 6 SGB V und dürfen daher nicht an die Stelle einer medizinisch begründeten Unzumutbarkeit treten. • Vorhandene Behandlungsalternativen: Das MDK-Gutachten und die Akten weisen darauf hin, dass schmerztherapeutische Maßnahmen einschließlich multimodaler Schmerztherapie grundsätzlich zur Verfügung stehen und vom Kläger nicht hinreichend ausgeschöpft wurden; daher besteht kein Anspruch auf Medizinal-Cannabis. • Kostenerstattung (§ 13 SGB V): Ein Erstattungsanspruch für bereits selbstbeschafftes Cannabis setzt einen primären Sachleistungsanspruch voraus; da dieser fehlt, scheitert auch der Erstattungsanspruch. • Verfahrensrechtliches: Die Berufung war zulässig, blieb in der Sache jedoch ohne Erfolg; Kostenentscheidung nach § 193 SGG; Revision nicht zuzulassen. Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen. Es besteht kein Anspruch auf Versorgung mit Medizinal‑Cannabis nach § 31 Abs. 6 SGB V, weil allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungen (insbesondere schmerztherapeutische Maßnahmen) noch zur Verfügung stehen und die behandelnde Ärztin keine nachvollziehbare medizinische Begründung geliefert hat, weshalb diese Alternativen unzumutbar oder ungeeignet seien. Berufliche oder zeitliche Einschränkungen des Klägers begründen keine medizinische Unzumutbarkeit. Mangels primärem Sachleistungsanspruch besteht auch kein Anspruch auf Erstattung der selbst getragenen Kosten in Höhe von 2.086,74 EUR. Die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.